Manejo del Trastorno Bipolar en Ancianos: Definiendo el Papel de los Nuevos Agentes

• AUTOR : Sajatovic M, Madhusoodanan S y Coconcea N
• TITULO ORIGINAL : Managing Bipolar Disorder in the Elderly: Defining the Role of the Newer Agents
• CITA : Drugs and Aging 22(1):39-54, 2005
• MICRO : La olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona y el aripiprazol son antipsicóticos atípicos aprobados por la FDA para esta enfermedad y son bien tolerados por los ancianos.

Introducción

Alrededor del 15% de los norteamericanos mayores de 65 años tienen dificultades funcionales de tipo psiquiátrico, incluso trastornos psicóticos y trastornos afectivos mayores. En el área del trastorno bipolar (TB) en geriatría la literatura es limitada y en la práctica clínica común se tiende a tratar a los pacientes ancianos de la misma manera que a los más jóvenes. Se requiere más información para aplicar la terapéutica en geriatría ya que el TB de inicio tardío se asocia a gran comorbilidad y existen diferencias relacionadas con la edad en la respuesta de los pacientes a la medicación.

La información actual sobre adultos mayores con TB sugiere algunas opciones terapéuticas prometedoras e importantes diferencias con respecto a los más jóvenes.

Guías de tratamiento del TB con respecto a adultos mayores

Es habitual que en los estudios de servicios de salud acerca del TB se estudie a la población joven y se excluya a los pacientes mayores de 65 años. Pero debido la tendencia demográfica actual y al crecimiento de la población anciana, el desarrollo de guías mas especializadas mejorará potencialmente el bienestar y los resultados en pacientes añosos con trastornos del ánimo. A pesar de los avances realizados en tratamientos eficaces y seguros, los trastornos afectivos continúan siendo un tema significativo de asistencia sanitaria en adultos mayores, puesto que se hallan asociados en esta franja etaria con declinación funcional, discapacidad, calidad de vida disminuida, mortalidad aumentada, sobrecarga sustancial para el cuidador y empleo aumentado de los sistemas de salud. Se necesita mejorar los diagnósticos, el tratamiento y la disponibilidad de los servicios en pacientes adultos mayores con trastornos afectivos.

Varias investigaciones han identificado las comorbilidades médicas y neurológicas significativas que existen con el TB de inicio tardío, particularmente en casos de manía de inicio tardío. Cassidy y Carrol informaron que esta última ocurrió en 6.3% de los casos revisados retrospectivamente de una muestra de diferentes edades y estuvo asociada a riesgo vascular incluido hábito de fumar, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad coronaria y fibrilación auricular. Entonces, se requiere una importante consideración en el manejo clínico de los pacientes añosos con TB que incluya un enfoque en el tratamiento, el manejo apropiado de la enfermedad aterosclerótica y de la presión arterial, la prevención de los accidentes cerebrovasculares, así como un tratamiento farmacológico para los síntomas del TB.

Agentes farmacológicos específicos en el TB de inicio tardío

Litio

El litio es considerado de primera elección para el tratamiento de la patología bipolar y se ha informado que un 50% o más de la población general con TB recibe litio. Sin embargo, en las poblaciones mayores es menos utilizado debido a los problemas de tolerabilidad. No hay estudios aleatorizados, controlados con placebo publicados sobre el litio en pacientes adultos mayores. El envejecimiento altera significativamente su farmacocinética. Aunque la absorción no está modificada, el volumen de distribución y la depuración renal son sustancialmente diferentes en los ancianos comparado con los individuos jóvenes. El volumen de distribución está disminuido en los ancianos en forma secundaria a un descenso asociado a la edad en la masa muscular, el agua corporal total y al incremento del tejido adiposo. La vida media de eliminación es de 28 a 36 horas vs. 24 horas en los más jóvenes. Se espera que exista una disminución en la depuración renal en pacientes con hipertensión arterial, disfunción renal e insuficiencia cardíaca congestiva. Hay interacciones farmacocinéticas significativas entre el litio y otras drogas que se usan comúnmente en los pacientes mayores. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina incrementan el riesgo de intoxicación con litio. Los efectos adversos típicos del litio en los pacientes adultos mayores son disfunción cognitiva, ataxia, temblor, disfunción cerebelosa, disfunción renal, aumento de las micciones, aumento de la glucemia, aumento de peso, empeoramiento de las condiciones crónicas de la piel como la psoriasis, también de la artritis y edema periférico.

Algunos expertos recomiendan para pacientes añosos con TB una litemia de 0.8 mEq/l o mayor, mientras que otros sugieren un rango de 0.4-0.7 mEq/l. Es sabido que la neurotoxicidad por litio ocurre en estos pacientes a niveles considerados terapéuticos en la población general. El monitoreo estricto de la terapia con litio en individuos > 65 años está asociado a mejor calidad de tratamiento.

Drogas antiepilépticas

Han proliferado en la última década, y por lo general fueron utilizadas inicialmente para tratar la epilepsia. El divalproato de sodio y la lamotrigina son los únicos dos antiepilépticos aprobados por la FDA para el TB, aunque informes preliminares sugieren posibles beneficios de compuestos adicionales como la oxcarbazepina, la zonisamida y el levetiracetam. Información controlada sobre gabapentín y topiramato no ha sugerido eficacia antimaníaca en la población general. Actualmente, no hay estudios controlados publicados con compuestos antiepilépticos que se focalicen específicamente en el TB de inicio tardío. La evidencia clínica para su uso en este caso proviene de estudios realizados en bipolares en poblaciones mezcladas. Se informó que el valproato semisódico y la carbamazepina son los compuestos más ampliamente prescritos en los adultos mayores con TB; sin embargo, la popularidad de estos compuestos ha ocurrido en un contexto de ausencia de información basada en la evidencia.

La función hepática disminuida que ocurre con la edad puede afectar la eliminación de algunas drogas antiepilépticas que se realiza por un metabolismo oxidativo, mientras que la reducción de la función renal afecta la disposición de las drogas que se eliminan principalmente por vía renal.

Divalproato de sodio: El divalproato de sodio que está aprobado por la FDA para el tratamiento de la epilepsia y la cefalea migrañosa, recibió aprobación para los episodios maníacos bipolares en 1995. El valproato semisódico se disocia a ion divalproato de sodio en el tracto gastrointestinal antes de su absorción.

El divalproato de sodio es utilizado frecuentemente en la clínica para el manejo de los síntomas conductuales de la demencia. Se han realizado estudios para el tratamiento de manía en pacientes con demencia; no se encontraron mejorías significativas con respecto a la manía pero sí para la agitación. La capacidad de eliminación del divalproato en los ancianos se encuentra disminuida en comparación a los pacientes jóvenes. La droga debe ser iniciada en dosis bajas y titulada lentamente. Algunos estudios realizados con divalproato de sodio sugieren que es una medicación bien tolerada y más segura que el litio en pacientes añosos. Los efectos adversos más comunes son náuseas, síntomas gastrointestinales, somnolencia y aumento de peso.

Lamotrigina: La lamotrigina es una medicación antiepiléptica que ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento del TB. Parece desempeñar un papel en la prevención de las recaídas en el estado de ánimo, y particularmente en las de la depresión. Un estudio realizado con lamotrigina, litio y placebo demostró que la primera era más efectiva para tratar las recaídas de la depresión y que el litio lo era para tratar la manía. La dosis utilizada en paciente añosos es de 50 a 200 mg por día. Los efectos adversos más comunes en jóvenes son cefalea y náuseas. Se han reportado episodios de reacciones cutáneas graves como el síndrome de Stevens-Johnson. La incidencia de exantemas se incrementa en la población pediátrica. Se ha sugerido que comparada con los otros antiepilépticos la lamotrigina puede tener menos efectos negativos en la cognición.

Carbamazepina: Es una droga antiepiléptica que ha sido utilizada para el tratamiento de las convulsiones, como también para el TB, la neuralgia del trigémino y otros síndromes neuropáticos. La carbamazepina no está actualmente aprobada por la FDA para el tratamiento del TB. Estudios recientes indican que resulta inferior al litio en el tratamiento a largo plazo del TB clásico y menos efectivo que el divalproato para el tratamiento de la manía aguda. Sin embargo, se ha sugerido que la carbamazepina puede ofrecer algunas ventajas en los individuos con TB atípico y puede ser de particular relevancia en las poblaciones adultas donde los síntomas de los TB secundarios a enfermedad neurológica resultan altamente preocupantes. Sus efectos adversos incluyen somnolencia, mareos, sensación de vacío, náuseas, ataxia, déficit cognitivos. Los efectos sobre la cognición pueden ser particularmente problemáticos en los añosos. Efectos adversos más raros incluyen la hiponatremia, alteraciones en la piel y discrasias sanguíneas.

Oxcarbazepina: Es una droga antiepiléptica cuya estructura química es similar a la de carbamazepina, pero su metabolismo es diferente y su perfil de efectos adversos parece ser mejor. Los efectos adversos más comunes experimentados por los pacientes ancianos fueron vómitos, mareos, náuseas y somnolencia. La oxcarbazepina produce menos alteraciones en la piel que la carbamazepina.

Gabapentín: Es una droga antiepiléptica aprobada por la FDA. Se utiliza para el tratamiento de la epilepsia y para el manejo del dolor. Según un estudio reciente el gabapentín fue efectivo en el tratamiento de la manía en geriatría con excelente tolerancia. El gabapentin no es metabolizado y se elimina sin cambios por orina. No induce la actividad de enzimas hepáticas. Los efectos adversos más comunes son somnolencia, mareos, ataxia y fatiga.

Topiramato: Es una droga actualmente aprobada por la FDA como tratamiento coadyuvante para la epilepsia. Los resultados de la eficacia del topiramato en manía y depresión en diferentes estudios son controvertidos. El topiramato tiene un metabolismo hepático mínimo, baja unión a proteínas, escasas interacciones con otras drogas, y es excretado con mínimos cambios con la orina. Se ha reportado que su uso está asociado con pérdida de peso. Los efectos adversos del topiramato en los trastornos bipolares incluyen efectos cognitivos (déficit en la atención, concentración y memoria), fatiga, sedación, parestesias, náuseas y anorexia. Puede tener una incidencia más alta de efectos adversos cognitivos que muchos de los otros antiepilépticos. Se ha informado la aparición de litiasis renal en varios estudios.

Zonisamida: La zonisamida es una droga antiepiléptica aprobada por la FDA. Estudios pilotos realizados en TB sugieren una posible eficacia en la manía. Se ha reportado que puede ser beneficiosa en la enfermedad de Parkinson. Los efectos adversos incluyen somnolencia y alteración del pensamiento, como también un aumento en el riesgo de litiasis renal.

Antipsicóticos

Los antipsicóticos han sido utilizados por mucho tiempo como monoterapia y terapia coadyuvante en bipolares maníacos. Su empleo es problemático en ancianos sobre todo por los efectos extrapiramidales, los efectos adversos cardiovasculares y las discinesias tardías. Los sujetos con TB tienen mayor riesgo de desarrollar discinesia tardía que los pacientes esquizofrénicos. Los antipsicóticos atípicos son prometedores para el tratamiento de los trastornos del humor. La clozapina, risperidona, el aripiprazol, la olanzapina, quetiapina y ziprasidona son antipsicóticos atípicos aprobados por la FDA para el tratamiento del TB. Son bien tolerados y efectivos en pacientes adultos como monoterapia o como terapia coadyuvante en el TB. Una preocupación del tratamiento con antipsicóticos atípicos es el aumento del riesgo de anormalidades metabólicas (diabetes), aumento de peso y dislipidemias; la clozapina y la olanzapina se asocian con mayor frecuencia. La ziprasidona y el aripiprazol parecen estar asociados a muy poco o ningún riesgo de aumento de peso, diabetes, ni dislipidemia. La risperidona y la quetiapina son intermedios.

Clozapina: Por la agranulocitosis, que puede ser uno de sus efectos adversos más graves, se ha limitado su uso para el tratamiento de condiciones refractarias. Hay más riesgo de agranulocitosis en los ancianos. Otros efectos adversos importantes en los ancianos son la sedación, la hipotensión postural, los efectos anticolinérgicos y aumento del riesgo de convulsiones.

Risperidona: La risperidona está aprobada por la FDA para el tratamiento de la manía aguda en pacientes bipolares. Los efectos adversos de importancia son, hipotensión postural, efectos extrapiramidales dosis-dependientes, y riesgo aumentado de accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con demencia. Un estudio reciente que comparaba olanzapina, risperidona y placebo mostró una incidencia aumentada del riesgo de ACV con la risperidona y la olanzapina en comparación con el placebo. Sin embargo, hay controversia en relación con este probable riesgo, y algunos investigadores han concluido que la risperidona y la olanzapina no están asociadas con un incremento del riesgo de ACV estadísticamente significativo comparado con antipsicóticos típicos.

Olanzapina: Es un antipsicótico aprobado por la FDA para tratamiento de la manía aguda en bipolares. Varios estudios demostraron mejoramiento en los síntomas maníacos. Los efectos adversos incluyen sedación, efectos anticolinérgicos potenciales, efectos adversos metabólicos, hipertrigliceridemia y aumento de peso.

Quetiapina: Se ha informado que esta droga tiene efectos beneficiosos en los pacientes añosos con TB y ofrece ventajas en cuanto a los efectos adversos extrapiramidales. Fue aprobada por la FDA para el tratamiento de la manía aguda en bipolares. Los efectos adversos que produce son sedación, mareos e hipotensión postural.

Ziprasidona: La ziprasidona es un antipsicótico atípico aprobado por la FDA para el tratamiento de manía aguda en bipolares. Las ventajas de su empleo en ancianos son una mínima propensión a dislipidemias, bajo riesgo de hipotensión ortostática, casi sin perfil sedativo. La ziprasidona ha sido bien tolerada en pacientes añosos con diferentes diagnósticos psiquiátricos.

Aripiprazol: El aripiprazol es el antipsicótico mas reciente del mercado. Ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de manía en bipolares. Tiene un mecanismo de acción único, agonista parcial de los receptores D2 dopaminérgicos y de los serotoninérgicos, y antagonista de los receptores 5-HT2A, lo cual se piensa que es responsable de su eficacia y un perfil favorable de efectos adversos. Los informes sobre el aripiprazol utilizado en demencia sugieren un mejoramiento en las alucinaciones y los delirios en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve a moderada con síntomas psicóticos. Los efectos adversos más comunes son infecciones del tracto urinario, somnolencia, bronquitis y síntomas extrapiramidales.

Conclusión

En tanto que existen pocas publicaciones de estudios controlados con el uso de los nuevos agentes terapéuticos en el TB de inicio tardío, la información actual disponible sugiere que los fármacos antiepilépticos noveles como el divalproato de sodio y la lamotrigina pueden ser beneficiosos y posiblemente mejor tolerados como estabilizadores del humor comparados con el litio en poblaciones de pacientes bipolares añosos. Algunos antiepilépticos como la zonisamida o la oxcarbazepina tienen información preliminar en pacientes jóvenes pero no hay reportes en adultos mayores.

Los antipsicóticos atípicos han expandido las opciones terapéuticas para el TB. En Europa, a diferencia de los EE.UU., los antipsicóticos son de primera elección para el tratamiento de la manía bipolar. La olanzapina, la quetiapina, la risperidona, la ziprasidona, el aripiprazol son antipsicóticos atípicos que han sido aprobados por la FDA para el tratamiento del TB. Otros fármacos también son utilizados para el tratamiento del TB en ancianos, como los antidepresivos, los ansiolíticos y los agentes hipnosedantes. Se ha prestado poca atención a las interacciones entre estos fármacos y los antiepilépticos en los pacientes de más edad. Finalmente la terapia electroconvulsiva (TEC) tiene alta efectividad en el tratamiento de los trastornos del humor de inicio tardío. Lo que no está claro es cómo su uso debería ser combinado con la medicación psicotrópica en los adultos mayores.

Los prestadores de salud que tratan a a esta población se enfrentan a muchos desafíos clínicos incluyendo el manejo de los trastornos bipolares refractarios y complicados, la comorbilidad médica, la polifarmacia, y la necesidad de interconsultar con otros profesionales. Se necesitan más estudios de investigación sobre la psicofarmacología de los trastornos bipolares de inicio tardío.

 

Especialidad: Bibliografía - Geriatría