Manifestaciones Clínicas de la Intoxicación con Litio

• TITULO : Manifestaciones Clínicas de la Intoxicación con Litio
• AUTOR : Dunne F
• TITULO ORIGINAL : Lithium Toxicity: The Importance of Clinical Signs
• CITA : British Journal of Hospital Medicine 71(4):206-210, Abr 2010
• MICRO : La intoxicación con litio se diagnostica principalmente por los signos y síntomas clínicos; las concentraciones plasmáticas se deben medir sólo como prueba de confirmación.

Introducción

El litio fue descubierto hace más de 190 años y se utilizó para el tratamiento de múltiples enfermedades como la gota, la hipertensión y la insuficiencia cardíaca, sin mucho éxito. Redescubierto en 1949, se lo utiliza hoy con frecuencia para el tratamiento y la profilaxis de la enfermedad bipolar, sobre todo en la fase hipomaníaca. También se utiliza como adyuvante en el tratamiento de la depresión.

Farmacología y fisiología

El litio se administra por vía oral en comprimidos en forma de sal de carbonato o como preparación líquida en forma de citrato de litio. Suele absorberse por completo dentro de las 8 horas de la ingesta, si bien la absorción es variable. Los niveles plasmáticos máximos se alcanzan entre 1 y 6 horas después de su administración.

Tiene una vida media de 12 a 24 horas, pero puede prolongarse en los pacientes de edad avanzada o con su administración crónica. Atraviesa bien la barrera hematoencefálica y alcanza niveles en el líquido cefalorraquídeo de un 50% de las concentraciones plasmáticas.

La concentración plasmática en estado estable óptima para el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad bipolar es de 0.6 a 1 mEq/l. Sin embargo, el litio tiene una ventana terapéutica estrecha y se observa toxicidad con concentraciones plasmáticas de más de 1,5 mEq/l. Las concentraciones por encima de 3 mEq/l se asocian con síntomas graves que suelen requerir hemodiálisis. Lamentablemente, pueden observarse síntomas de toxicidad, incluso con las concentraciones plasmáticas recomendadas. Por otra parte, si bien la toxicidad se relaciona con la concentración del fármaco en sangre, existe gran variabilidad en la respuesta y en la gravedad de los efectos adversos. Por lo tanto, el manejo clínico debe basarse no sólo en la concentración plasmática, sino también en las manifestaciones clínicas.

En condiciones fisiológicas, está presente en cantidades insignificantes en los líquidos biológicos (menos de 0.2 mEq/l) y no se le conoce ningún papel fisiológico. Su mecanismo de acción es desconocido. Se cree que estabiliza el humor por la disminución de la tasa de respuesta neuronal a los neurotransmisores al actuar mediante segundos mensajeros.

El litio no se une a las proteínas plasmáticas y, debido a su lento movimiento entre los compartimientos intracelular y extracelular, tarda de 6 a 10 días en alcanzar un estado estable. Su volumen de distribución se aproxima al agua corporal total.

Se excreta principalmente con la orina en forma de ión libre y su excreción es proporcional a la concentración plasmática. Un 60% a un 80% del litio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal y otro 20% se reabsorbe entre el asa de Henle y el túbulo colector. En líneas generales, el manejo renal del litio es similar al del sodio. Por lo tanto, los fármacos que afectan la fisiología renal, como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los diuréticos o los antiinflamatorios no esteroides deben prescribirse con sumo cuidado a los pacientes que reciben litio, sobre todo si son ancianos. Debido a la competencia con el sodio, la hiponatremia es una complicación frecuente en los pacientes tratados con este fármaco. Por tal motivo, es importante mantener una dieta normal que incluya cantidades adecuadas de sal y agua.

 Efectos adversos

Los efectos adversos son comunes y ocurren en un 80% de los pacientes, incluso con concentraciones plasmáticas normales. Si bien son leves y casi siempre transitorios, resultan molestos para muchos pacientes. Puede producirse un aumento de peso que puede llegar a más de 10 kg. Los síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos o diarrea, son frecuentes y ocurren en un 30% de los casos. Otro efecto adverso es un temblor fino, que puede responder al tratamiento con propranolol. La poliuria leve ocurre al inicio del tratamiento y luego tiende a desaparecer. También pueden producirse exacerbaciones de acné o psoriasis. La mayoría de los efectos adversos son bien tolerados y no resulta necesario reducir la dosis. Se debe tener especial cuidado con las mujeres que se encuentran en etapa de lactancia, ya que el fármaco se elimina por la leche materna y puede provocar hipotonía en el lactante. La toxicidad leve se caracteriza por temblor fino, náuseas, diarrea, poliuria, sed, aumento de peso y cierta lasitud. El tratamiento se basa en reducir la dosis o alternar con otro estabilizador del humor. Los grados moderados de toxicidad son más fáciles de diagnosticar, ya que incluyen confusión, disartria, nistagmo, ataxia, mioclonías y cambios electrocardiográficos, como aplanamiento o inversión de la onda T. En estos casos se debe suspender el tratamiento. La intoxicación grave se caracteriza por alteración de la conciencia, hiperreflexia osteotendinosa, convulsiones, síncope, insuficiencia renal, coma y muerte. El tratamiento requiere internación en la unidad de terapia intensiva.

Existen 3 grandes patrones de toxicidad y cada uno implica un riesgo diferente. La intoxicación aguda ocurre en los pacientes que no están en tratamiento con litio (por ejemplo, niños que toman accidentalmente los comprimidos de un familiar o un intento suicida). Este tipo de intoxicación no expone a gran riesgo, ya que la eliminación del fármaco es bastante rápida en quienes nunca lo tomaron. Sin embargo, se deben medir las concentraciones plasmáticas y, si fuera necesario, realizar hemodiálisis. La intoxicación aguda sobre un tratamiento crónico es más grave y puede deberse a la ingesta accidental o a un intento de suicidio. La intoxicación crónica es el tipo más frecuente y puede ocurrir al aumentar la dosis o ante una disminución de la función renal. La gravedad de la intoxicación depende de las concentraciones plasmáticas.

El diagnóstico de intoxicación se determina principalmente por los signos y síntomas clínicos; los niveles plasmáticos se deben medir sólo como medio de confirmación. Es importante destacar que se pueden observar signos de toxicidad en pacientes con concentraciones plasmáticas dentro del rango terapéutico. Es poco frecuente que se llegue a la muerte, incluso con grandes sobredosis.

Los efectos adversos en el cerebro son principalmente letargo y sedación, aunque pueden estar causados por la disminución de los síntomas maníacos o hipomaníacos.

El efecto adverso renal más frecuente es la diabetes insípida nefrogénica y se observa en un 20% a 40% de los pacientes. Se presenta con polidipsia y poliuria y la causa está aparentemente relacionada con una alteración en la expresión de la acuaporina-2 en la membrana o con una menor respuesta a la hormona antidiurética. La proteinuria y el síndrome nefrótico son formas raras de presentación.

Las complicaciones cardíacas se ven por lo general con la intoxicación crónica. Puede observarse aplanamiento o inversión de la onda T, bloqueo auriculoventricular de primer grado, descenso del segmento ST, prolongación del intervalo QT y, rara vez, arritmias ventriculares. La famosa anomalía de Epstein, inicialmente descrita en 1866 y caracterizada por un desplazamiento de las valvas de la tricúspide que provoca insuficiencia de la válvula, es excepcional; se observa en 1 de cada 1 000 nacimientos en embarazadas medicadas con litio. Está asociada con la ingesta del fármaco durante el embarazo, sobre todo en las primeras 2 a 4 semanas.

Las mujeres son más propensas al hipotiroidismo que los hombres durante el tratamiento con este fármaco. La captación de yodo por la glándula se encuentra disminuida debido a la competencia con el litio. Normalmente se observa un aumento de la hormona estimulante del tiroides (TSH) en un 25% de los pacientes, pero el hipotiroidismo se manifiesta clínicamente sólo en un 10% a 20% de los casos. Se recomienda la realización de pruebas de función tiroidea cada 6 meses.

Prevención

El médico debe estar alerta para diferenciar los signos y síntomas de una intoxicación de los efectos adversos habituales. Se recomienda realizar pruebas de función tiroidea y renal al menos cada 6 meses y medir las concentraciones plasmáticas de litio al menos cada 3 meses. Se debe advertir a los pacientes acerca de las interacciones farmacológicas con otros medicamentos, ya que muchas de ellas pueden afectar los niveles plasmáticos de litio. Por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroides, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los diuréticos aumentan la concentración plasmática de litio ya que disminuyen su depuración renal.

Como el litio es un ión monovalente, el tratamiento de la intoxicación aguda con carbón activado es ineficaz. Se debe hidratar al paciente de forma intravenosa para aumentar el flujo renal y la excreción del fármaco. En casos graves, se debe realizar hemodiálisis o, si esto no fuera posible, al menos diálisis peritoneal. Se debe considerar la diálisis cuando las concentraciones plasmáticas son mayores de 3 mEq/l en pacientes estables o mayores de 2.5 mEq/l cuando existe inestabilidad. La causa más frecuente de mortalidad en la intoxicación aguda es la neumonía o el shock. Con un manejo adecuado de las funciones cardíaca, pulmonar y renal, en la mayoría de los pacientes la recuperación es buena.

Conclusiones

Las sales de litio se utilizan para el tratamiento y la prevención de la depresión y la enfermedad bipolar desde hace unos 60 años. El litio tiene una ventana terapéutica estrecha y los efectos adversos muchas veces limitan la dosis. Por otra parte, la toxicidad no siempre se relaciona de forma lineal con la concentración plasmática del fármaco. Una intoxicación aguda en un paciente que nunca tomó litio por lo general tiene un buen pronóstico. Por el contrario, la toxicidad crónica es más peligrosa, ya que implica una concentración tisular mayor y una vida media más prolongada. La intoxicación con litio puede provocar alteraciones cognitivas o neurológicas persistentes y, muy rara vez, la muerte. La estrategia para disminuir la exposición a concentraciones elevadas es el aumento de la depuración renal. El tratamiento más recomendado es la hemodiálisis, aunque algunos autores recomiendan la terapia de reemplazo de la función renal continua para pacientes con inestabilidad hemodinámica. La elección del tratamiento depende principalmente de la disponibilidad local y la condición clínica del paciente y se recomienda la interconsulta con los servicios de nefrología y anestesiología.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría