Manifestaciones Clínicas y Tratamiento de las Hipersomnias de Origen Central

• TITULO : Manifestaciones Clínicas y Tratamiento de las Hipersomnias de Origen Central
• AUTOR : Dauvilliers Y, Barateau L
• TITULO ORIGINAL : Narcolepsy and Other Central Hypersomnias
• CITA : Continuum 23(4):989-1004, Ago 2017
• MICRO : En las hipersomnias de origen central, los pacientes pueden presentar cataplexia, pérdida de neuronas secretoras de hipocretina-1, alteraciones en la fase REM o sueño por más de 11 horas en el día. El tratamiento consiste en estimulantes (armodafinilo, modafinilo u oxibato de sodio) o psicoestimulantes (metilfenidato o anfetaminas).

Introducción

En la actualidad, la identificación de las hipersomnias de origen central mediante procedimientos como la polisomnografía, el registro del sueño, la actigrafía, la prueba de latencia múltiple del sueño, los exámenes genotípicos (antígenos leucocitarios humanos) y de los niveles de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo (LCR), junto con el análisis de la historia clínica del paciente, permiten indagar los mecanismos subyacentes de estas afecciones. El tratamiento de las hipersomnias de origen central suele ser sintomático, ya que de los diferentes trastornos que abarca la somnolencia excesiva, como la hipersomnia idiopática, la provocada por alteraciones psiquiátricas o el consumo de drogas, el síndrome de Kleine-Levin y la narcolepsia, solo esta última puede controlarse si se conoce el cuadro clínico.

El objetivo de la presente revisión fue describir los rasgos clínicos, el criterio diagnóstico y las estrategias de tratamiento de las hipersomnias de origen central.

Características clínicas, criterio diagnóstico y tratamiento de las hipersomnias de origen central

La narcolepsia tipo 1, con cataplexia, se diferencia de la tipo 2 porque, en general, esta última aparece por primera vez en la franja etaria de los 15 a 35 años. En contraposición, en la narcolepsia tipo 2, por su naturaleza variable, la identificación de las alteraciones anatomofuncionales que la provocan reviste mayor complejidad; tampoco se conoce su prevalencia, a diferencia de la narcolepsia tipo 1, que afecta, en todo el mundo, a 1 de cada 2000 individuos.

Los pacientes que presentan narcolepsia tipo 1 experimentan hipersomnia por > 3 meses asociada con cataplexia, 2 o más episodios de sueño REM al inicio del sueño durante la polisomnografía o prueba de latencia múltiple del sueño, en la que se registra una latencia del sueño promedio < 8 minutos. Los pacientes también presentan concentraciones de hipocretina-1 < 110 pg/ml en el LCR.

Las hipocretinas 1 y 2 son neurotransmisores expresados en una población reducida de neuronas, localizadas en el hipotálamo lateral, que disminuyen en cantidad en los cerebros de los pacientes con narcolepsia tipo 1, como consecuencia de diversas anomalías, entre ellas, posiblementeel ataque autoinmune a la célula nerviosa. De esta manera, la pérdida de las sinapsis de hipocretina desencadena la hipersonmia, la alteración del sueño REM y la obesidad, dado que la hipocretina modula las áreas cerebrales que regulan el metabolismo. Las neuronas secretoras de hipocretina excitan a las neuronas de la corteza cerebral, el hipotálamo, el cerebro anterior basal y el tronco encefálico y provocan la liberación de serotonina, dopamina, noradrenalina e histamina, señales que permiten el mantenimiento del estado de vigilia. Además, este neuropéptido inhibe al sueño REM cuando aumenta la actividad del tegmento pontino lateral.

En concreto, en la narcolepsia, las anomalías en el sueño REM se manifiestan al aumentar la frecuencia de la pérdida de la atonía del músculo esquelético, en la fase REM del descanso nocturno (parasomnia, que es un trastorno de la conducta durante el sueño REM), lo que se traduce en alteraciones de la conducta y en la representación de los sueños. Asimismo, durante la vigilia suele aparecer la atonía del sueño REM, en la cual se inhibe el tono muscular, la actividad contráctil del músculo esquelético y los reflejos musculares de estiramiento. Estas alteraciones son características de la cataplexia, trastorno producido por las emociones positivas, como la sorpresa o la risa, que provocan que el paciente se caiga, experimente disartria o pierda la tonicidad muscular en los miembros inferiores o en los músculos de la región posterior del cuello. En los episodios de somnolencia se exacerban las respuestas automáticas en ausencia de un control voluntario. Si bien las alteraciones en el descanso nocturno se agudizan con el avance de la edad, la gravedad de la somnolencia y la cataplexia suelen disminuir en algunos casos.

La evolución clínica de la narcolepsia tipo 2 es variable, puede ser un trastorno crónico o puede aparecer cataplexia o niveles de hipocretina-1 < 110 pg/ml, en cuyo caso se diagnostica narcolepsia tipo 1. Al igual que en la narcolepsia tipo 1, la somnolencia excesiva puede disminuir en el tiempo; este cambio se observa en el 50% de los pacientes que presentan esta afección. Los rasgos clínicos identificados para el diagnóstico de la narcolepsia tipo 2 son similares a los observados en la de tipo 1: somnolencia excesiva y alteración del sueño REM; no obstante, los pacientes con narcolepsia tipo 2 no presentan cataplexia y tienen niveles de hipocretina-1 > 110 pg/ml.

Con respecto al tratamiento, en ambos tipos de narcolepsia se utilizan los mismos fármacos; sin embargo, es fundamental el control periódico de los síntomas en la narcolepsia tipo 2, debido a la posibilidad de su remisión. Para la terapia de la somnolencia se utilizan, en primer término, estimulantes, como armodafinilo, modafinilo u oxibato de sodio (eficaz en el control de la cataplexia) y, en una segunda instancia, psicoestimulantes, como metilfenidato o anfetaminas. No obstante, la administración de psicoestimulantes debe efectuarse con los controles clínicos adecuados, debido a los efectos adversos observados: aumento en la frecuencia cardíaca, hipertensión, temblores y nerviosismo.

En el tratamiento de la cataplexia se utilizan inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina e inhibidores selectivos de la serotonina. En todos los casos se aconseja mantener los hábitos necesarios para lograr un descanso nocturno reparador.

Los rasgos clínicos característicos de la hipersomnia idiopática son la somnolencia excesiva, la incapacidad de mantenerse despierto en intervalos diurnos durante un mínimo de 3 meses (sin experimentar cataplexia), un único episodio de sueño REM al inicio del sueño en la polisomnografía y en la prueba de latencia múltiple del sueño y un valor promedio en esta prueba < 8 minutos. En el registro de 24 horas de la polisomnografía, el paciente permanece dormido por un intervalo > 11 horas. Cabe destacar que este trastorno aparece con más frecuencia en mujeres jóvenes, menores de 30 años, en dos tipos de manifestaciones: por un lado, los pacientes presentan mayor duración del descanso nocturno (> 11 horas) que, si bien es adecuado respecto de la calidad, se asocia con inercia del sueño, como problemas para despertarse y comenzar las actividades diarias y, en ciertos casos, confusión. Por el otro, existen cuadros de hipersomnia, en los que se registra un tiempo adecuado de extensión del descanso nocturno (período mayor de 6 horas y menor de 10) y el paciente logra descansar de manera reparadora durante las siestas diurnas. El principal diagnóstico diferencial de la hipersomnia idiopática es la depresión mayor.

El tratamiento de la hipersomnia idiopática es similar al de la narcolepsia; no obstante, aún se desconoce si el oxibato de sodio es eficaz, de manera consistente, en la somnolencia excesiva en esta afección. Cabe destacar que, si bien la sintomatología de la hipersomnia idiopática puede ser grave y manifestarse en forma crónica, en el 50% de los casos este cuadro clínico se resuelve favorablemente con la desaparición de los síntomas. Si bien se desconocen los mecanismos subyacentes que determinan la hipersomnia idiopática, se ha postulado la existencia de alteraciones en los sistemas de excitación en el cerebro o la ausencia de un control adecuado de los ritmos circadianos y la homeostasis.

El síndrome de Kleine-Levin afecta principalmente a hombres jóvenes, en la franja etaria de 20 a 30 años, con una prevalencia de 1 a 2 por millón. Se manifiesta con hipersomnia recurrente, de manera que el paciente presenta > 2 episodios de somnolencia excesiva durante el día, condición que se mantiene por un intervalo de 2 días a 5 semanas y, en forma frecuente, se repite en el año o cada 18 meses. En los episodios de somnolencia excesiva, los pacientes experimentan la alteración de la función cognitiva y los hábitos alimentarios (hiperfagia o anorexia) y falta de control en la conducta, como hipersexualidad. Sin embargo, en ausencia de episodios de hipersomnia, las facultades mentales, la conducta, el estado de ánimo y de alerta están dentro de los parámetros normales. Se ha postulado que el síndrome de Kleine-Levin es causado por una encefalopatía multifocal transitoria y recurrente. Este síndrome suele resolverse en un tiempo promedio de 14 años, sin necesidad de tratamiento farmacológico. En caso de ser necesario un tratamiento farmacológico, pueden indicarse estimulantes, como en las otras condiciones descriptas previamente.

La hipersomnia también puede ser provocada por afecciones que comprometen la salud neurológica, como la enfermedad de Parkinson, de Niemann-Pick de tipo C o tumores cerebrales, entre otras. La interrupción o la utilización de algunos fármacos puede desencadenar la somnolencia excesiva, con mayor incidencia en adolescentes y adultos jóvenes (interrupción del uso de estimulantes). Asimismo, la hipersomnia puede estar asociada con trastornos psiquiátricos, con mayor incidencia en alteraciones del estado de ánimo; en estos casos, los resultados de la prueba de latencia múltiple del sueño están dentro de los parámetros normales.

Conclusión

Si bien las hipersomnias de origen central tienen menor incidencia que otros trastornos del sueño y su diagnóstico es difícil, la determinación del diagnóstico certero resulta fundamental en la prevención y el control de los trastornos graves que pueden afectar la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica - Neurología - Psiquiatría