Mayor Efectividad de Esomeprazol frente a Pantoprazol en la Esofagitis Erosiva

• AUTOR : Labenz J, Armstrong D, Eklund S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Randomized Comparative Study of Esomeprazole 40 mg versus Pantoprazole 40 mg for Healing Erosive Oesophagitis: The EXPO Study
• CITA : Alimentary Pharmacology & Therapeutics 21(6):739-746, Mar 2005
• MICRO : El esomeprazol en dosis de 40 mg es más efectivo que 40 mg de pantoprazol para la curación de la esofagitis erosiva y la resolución de la pirosis.

Introducción

Aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) crónica evoluciona a esofagitis erosiva (EE). Las complicaciones asociadas con ambos trastornos comprenden estenosis péptica, hemorragia y esófago de Barret, que es un factor de riesgo para la aparición de adenocarcinoma esofágico. La ERGE también se asocia con una variedad de síntomas, de los cuales el más frecuente es la pirosis. Los objetivos del tratamiento de la ERGE consisten en la curación de la EE, la resolución de los síntomas y la prevención de las complicaciones. La terapia más efectiva para la curación de la EE y la resolución de los síntomas de ERGE es la terapia supresora de la acidez gástrica con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). La curación de la mucosa en pacientes con EE puede relacionarse en forma directa con la cantidad de tiempo en que el pH intragástrico es > 4. Los estudios cruzados realizados en sujetos sanos y en pacientes con síntomas de ERGE han mostrado que el esomeprazol es más efectivo que los demás IBP en proveer mayor tiempo con pH > 4. Esta mayor supresión ácida con esomeprazol puede contribuir a tasas superiores de curación en pacientes con EE, en comparación con lansoprazol y omeprazol. Esta diferencia fue más pronunciada en pacientes con EE de mayor gravedad, de acuerdo con la clasificación de Los Angeles.

La infección por Helicobacter pylori incrementa el efecto sobre el aumento del pH de algunos IBP. Por lo tanto, es probable que la terapia con inhibidores de la secreción de ácido gástrica para la curación de la EE sea menos efectiva en individuos con resultados negativos en las pruebas de detección para H pylori en comparación con aquellos infectados por la bacteria. Esto tiene relevancia clínica, dado que en el mundo occidental la mayoría de los pacientes con EE resultan negativos para H pylori.

Los autores realizaron un estudio para comparar el esomeprazol y el pantoprazol para la curación y el alivio de los síntomas en pacientes con EE.

Pacientes y métodos

En este estudio aleatorizado, a doble ciego y multicéntrico (263 centros de 14 países) fueron incluidos pacientes con EE. Los criterios de inclusión comprendieron: EE confirmada por endoscopia y clasificada de acuerdo con el sistema de Los Angeles dentro de los 7 día previos, antecedente de síntomas de ERGE durante al menos 6 meses previos e inmediatos, pirosis de moderada a grave durante al menos 4 de 7 días.

Los criterios de exclusión abarcaron otros trastornos gastrointestinales altos (síndrome de Zollinger Ellison, úlcera gástrica o duodenal, estenosis esofágica, antecedente de displasia en el esófago de Barret), medicación que pudiera alterar los resultados del estudio, como antiinflamatorios no esteroides; embarazo o lactancia; abuso de drogas o alcohol y empleo de IBP dentro de las 2 semanas de la primera endoscopia.

En la visita inicial se realizó la prueba de urea en el aliento para evaluar la presencia de infección por H pylori, interrogatorio y examen físico. Los síntomas de ERGE fueron clasificados en una escala de 4 ítem: ausentes, leves, moderados, graves. Los pacientes fueron asignados al azar a recibir 40 mg de esomeprazol o 40 mg de pantoprazol, 1 vez por día, durante 8 semanas. Se consideró adhesión en los pacientes que tomaron 75% a 110% de las dosis indicadas.

A las 4 semanas, los participantes fueron sometidos a otra endoscopia y se evaluaron de nuevo los síntomas de ERGE. Los sujetos con EE no curada o con pirosis moderada a grave o regurgitación en los 7 días previos continuaron el tratamiento durante 4 semanas adicionales; luego, se reevaluaron la EE y los síntomas de ERGE. Los pacientes debían registrar la gravedad de la pirosis en forma diaria entre el inicio y la visita a las 4 semanas. La pirosis fue clasificada en ausente, leve, moderada y grave.

El criterio de valoración principal fue la proporción de pacientes con EE curada luego de 8 semanas de tratamiento; en tanto, los criterios de valoración secundarios comprendieron las tasas de curación a las 8 semanas por gravedad de la EE inicial, las tasas de curación a las 4 semanas mediante la gravedad de la EE al inicio y el tiempo hasta la resolución sostenida de los síntomas de pirosis (definida como el período de 7 días consecutivos sin este trastorno) de acuerdo con los registros diarios de los pacientes.

Resultados

En total, fueron aleatorizados 3 170 pacientes y 19 fueron excluidos del análisis por intención de tratar. Por lo tanto, esta población comprendió 3 151 pacientes (63% de sexo masculino, 27% con resultados positivos para H pylori, media de edad de 50.6 años). No se observaron diferencias clínicamente relevantes respecto de las características demográficas y clínicas iniciales entre ambos grupos.

Las tasas de adhesión de los 2 grupos fueron similares: 86.9% para esomeprazol y 86% para pantoprazol. Luego de 8 semanas de tratamiento, un número significativamente mayor de pacientes tratados con esomeprazol que con pantoprazol se encontraban curados: 95.5% frente a 92%, respectivamente; p < 0.001. Los porcentajes observados a las 4 semanas fueron 81% y 75%, en igual orden. El esomeprazol también confirió curación sustancialmente mayor que pantoprazol luego de 4 semanas de tratamiento en pacientes con todos los grados iniciales de gravedad de la EE. A pesar de que el estudio no tenía suficiente poder para detectar diferencias entre los subgrupos en relación con los distintos grados de EE de la clasificación de Los Angeles al inicio, se observaron discrepancias estadísticamente significativas en las tasas de curación a las 4 semanas para pacientes con grados B, C y D. Luego del ajuste para cualquier desequilibrio posible en la distribución de base de los pacientes de acuerdo con el grado de la clasificación de Los Angeles, se observó una diferencia estadísticamente sustancial en las tasas de curación a las 8 semanas para 40 mg de esomeprazol frente a la misma dosis de pantoprazol. El sexo, la raza, la edad y el índice de masa corporal tuvieron poco o ningún efecto sobre las tasas de curación de la EE a las 8 semanas.

La infección por H pylori tuvo un marcado efecto sobre la tasa de curación conferida por 40 mg de pantoprazol. Los pacientes con resultados negativos para H pylori mostraron menores tasas de curación que aquellos con resultados positivos, con una diferencia de 5.6% en la semana 4 (p < 0.05) y 6.6% en la semana 8 (p < 0.001). Esta diferencia en la tasa de curación, de acuerdo con la presencia o ausencia de infección por H pylori, no se observó en el grupo tratado con 40 mg de esomeprazol: tanto a las 4 como a las 8 semanas se verificó aproximadamente una mayor tasa de curación del 1% en los pacientes con resultados positivos para la detección de H pylori en comparación con aquellos con exámenes negativos. De acuerdo con este hallazgo, la diferencia en las tasas de curación a las 4 y 8 semanas, entre los pacientes tratados con 40 mg de esomeprazol y 40 mg de pantoprazol, fue aun mayor en los pacientes negativos para H pylori que en todos los participantes.

El tiempo transcurrido hasta la resolución evidente de la pirosis (definida como el primero de 7 días consecutivos sin esta afección) fue significativamente más corto en pacientes tratados con 40 mg de esomeprazol en comparación con aquellos que recibieron la misma dosis de pantoprazol (mediana: 6 días frente a 8 días, respectivamente; p < 0.001). La proporción de días libres de pirosis fue sustancialmente mayor en los pacientes que recibieron 40 mg de esomeprazol que en los tratados con 40 mg de pantoprazol (valores medios: 70.7% frente a 67.3%, en igual orden; p < 0.01).

Se detectaron eventos adversos graves y se verificó el abandono del tratamiento por esta causa en similar proporción de pacientes tratados con 40 mg de esomeprazol (1.5% y 2.1%, respectivamente) y 40 mg de pantoprazol (1.3% y 1.8%, en igual orden). En los pacientes del primer grupo, los eventos adversos más frecuentes fueron náuseas (n = 6) y mareos (n = 5), mientras que en el segundo grupo se verificaron cefaleas (n = 5) y diarrea (n = 4). Los efectos adversos graves y los casos de interrupción del tratamiento debidos a esta causa no se atribuyeron a las drogas en estudio.

Discusión

Los resultados del presente estudio comparativo de gran envergadura mostraron la ventaja terapéutica de 40 mg de esomeprazol frente a 40 mg de pantoprazol para la curación de la EE. Este resultado puede predecirse, dada la relación inversa entre la curación de esta enfermedad y la acidez gástrica. Se ha observado que el esomeprazol confiere mayor supresión de la acidez gástrica que las dosis estándar del resto de los IBP. Las tasas de curación a las 4 y a las 8 semanas verificadas en pacientes tratados con 40 mg de esomeprazol fueron similares a las de los sujetos que recibieron esomeprazol en estudios previos a gran escala, donde se comparó esomeprazol con lansoprazol u omeprazol. Recientemente, Gillessen y colaboradores, en un estudio efectuado en pacientes con EE grado B o C, de acuerdo con la clasificación de Los Angeles, no demostraron la mayor efectividad de 40 mg de esomeprazol frente a la misma dosis de pantoprazol. No obstante, este estudio pequeño no tuvo suficiente poder para detectar una diferencia de la magnitud observada en el presente trabajo y en una revisión sistemática realizada recientemente.

Además, los resultados del presente estudio también corroboran los hallazgos previos que señalan que pantoprazol confiere eficacia variable en el tratamiento de la EE, de acuerdo con la presencia o ausencia de infección por H pylori. Se ha observado que esta infección aumenta el pH gástrico logrado con varios IBP racémicos, incluyendo pantoprazol. Por lo tanto, sería razonable considerar que este efecto también podría detectarse en pacientes tratados con esomeprazol, lo que podría conducir a mayores tasas de curación en pacientes con EE con resultados positivos para H pylori que reciben esomeprazol. No obstante, en un análisis post hoc de estudios aleatorizados y controlados para evaluar los efectos de H pylori sobre la curación de la EE con esomeprazol, no se observó el efecto de la presencia o ausencia de infección por H pylori sobre las tasas de curación con esomeprazol.

El presente estudio demuestra que 40 mg de esomeprazol confieren mayor tasa de curación de la EE que 40 mg de pantoprazol en pacientes con grados B, C y D de la clasificación de Los Angeles para esta enfermedad. Estos resultados concuerdan con ensayos previos que demostraron mayores tasas de curación en pacientes con EE de todos los grados iniciales de gravedad, tratados con esomeprazol en comparación con omeprazol o lansoprazol. La ausencia de efecto de la infección por H pylori sobre las tasas de curación con esomeprazol reviste relevancia clínica, dado que permite la adopción de una única terapia para pacientes con EE, independientemente de la presencia de infección por H pylori. El síntoma predominante referido por pacientes con EE es la pirosis. Los sujetos tratados con 40 mg de esomeprazol lograron la resolución sostenida de este trastorno significativamente antes que los pacientes tratados con 40 mg de pantoprazol y el porcentaje de días libres de pirosis fue mayor en los primeros en comparación con los segundos.

Conclusiones

Luego de 4 y 8 semanas de tratamiento, 40 mg de esomeprazol se asocian con curación más efectiva de la EE que 40 mg de pantoprazol, sumado a la resolución más precoz y efectiva con esomeprazol.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica