Mayor Prevalencia de Neoplasias Colorrectales en Pacientes con Enfermedad Coronaria de Diagnóstico Reciente

• AUTOR: Chan AO, Jim MH, Lam SK y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Prevalence of Colorectal Neoplasm among Patients with Newly Diagnosed Coronary Artery Disease
• CITA: JAMA 298(12):1412-1419, Sep 2007
• MICRO: Existe una fuerte asociación entre la enfermedad coronaria y las neoplasias colorrectales. El tabaquismo y el síndrome metabólico constituyen factores de riesgo independientes de esta asociación.

Introducción

La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en los EE.UU. y en otros países desarrollados. Por otra parte, el cáncer colorrectal es el segundo en prevalencia en el mundo. En el año 2002, se produjeron 1 millón de nuevos casos y 500 000 muertes debidas al cáncer colorrectal. Se ha estimado que de cada 20 individuos sanos, 1 presentará cáncer de colon. Los autores publicaron antes un estudio retrospectivo en el que informaron una fuerte asociación entre adenomas y cáncer colorrectal con la enfermedad coronaria, posiblemente debido a que comparten factores de riesgo, entre ellos: diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipidemia, sedentarismo, dieta rica en grasas y baja en fibras, obesidad e hipertensión arterial.

El síndrome metabólico, compuesto por una conjunción de factores de riesgo de enfermedad vascular, ha sido reconocido como un punto de fundamental importancia para la salud en el mundo. Su diagnóstico requiere la presencia de más de 3 de los siguientes parámetros: intolerancia a la glucosa o diabetes, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, bajo nivel de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad, obesidad central e hipertensión arterial. Numerosos estudios demostraron que los pacientes con síndrome metabólico tienen un riesgo elevado de presentar enfermedad coronaria. Los autores postulan que el síndrome metabólico también sería un factor de riesgo para la aparición de neoplasias colorrectales, ya que comparte los mismos factores de riesgo.

Hong Kong es una ciudad industrializada con similar mortalidad e incidencia de enfermedad coronaria y de cáncer colorrectal que la presente en los países occidentales. Aunque los autores observaron en un estudio previo la asociación entre enfermedad coronaria y neoplasias colorrectales, el diseño retrospectivo del trabajo no permitió identificar los factores de riesgo presentes. Así, se diseñó un nuevo estudio de corte transversal con el objetivo de identificar la prevalencia de adenomas y cáncer colorrectal en pacientes con enfermedad coronaria de diagnóstico reciente. El objetivo secundario fue identificar los factores de riesgo que predisponen a estas enfermedades, luego de realizar los ajustes por sexo y edad.

Los resultados de este trabajo brindan información fundamental para el establecimiento de planes de prevención de la enfermedad coronaria y del cáncer colorrectal, así como de métodos de búsqueda sistemática para la detección de patologías colónicas.

Métodos

Para el estudio se invitó a participar a los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria en plan de realizarse una cinecoronariografía por primera vez en las divisiones de Cardiología del Queen Mary Hospital, el Grantham Hospital y el Ruttonjee Hospital de Hong Kong, entre noviembre de 2004 y junio de 2006.

Fueron excluidos los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria de más de 1 año de evolución; de enfermedad colónica como cáncer colorrectal, pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal; aquellos con historia de cirugía colorrectal o colonoscopia dentro de los 10 años previos y los que se presentaban para angiografía por otras razones (insuficiencia cardíaca, miocardiopatía). Para evitar confusiones por el efecto protector de la aspirina y las estatinas, también quedaron excluidos los individuos que tomaban aspirina desde hacía más de 1 año.

Se definió la presencia de enfermedad coronaria en los pacientes con evidencia en la arteriografía de una estenosis de al menos el 50% del diámetro de una de las coronarias mayores según lo establecido por el American College of Cardiology y las normas de la American Heart Association.

Luego de la realización de la cinecoronariografía, se propuso a todos los pacientes la realización de la colonoscopia, independientemente del nivel de hemoglobina.

La videocolonoscopia se efectuó luego de las 8 semanas de la selección o luego de realizar el procedimiento de revascularización en los pacientes graves. Todos recibieron la misma preparación del intestino y en aquellos con preparación insuficiente se repitió el procedimiento al día siguiente. El endoscopista desconocía la condición cardiovascular del paciente. La duración del procedimiento fue como mínimo de 6 minutos, para reducir al mínimo la posibilidad de no ver una lesión. Se registraron el tamaño, la localización, el tipo histológico y el número de pólipos encontrados. Se definió como lesión avanzada la presencia de cáncer o adenoma velloso con alto grado de displasia o mayor de 1 cm. La localización de la neoplasia fue definida como derecha si se encontraba próxima al ángulo esplénico.

La prevalencia de pólipos colónicos, incluidos los hiperplásicos, en la población de Hong Kong es del 24%. La muestra requerida para un estudio con una fuerza de 1-B de 9, con un nivel alfa de 0.05, fue de 207 pacientes en cada grupo, con enfermedad coronaria, sin ésta y un grupo control de la población general. Para evaluar el grado de asociación entre la enfermedad coronaria y el cáncer colorrectal, ajustado por los factores de riesgo, se realizó un análisis de regresión logística divariada.

Resultados

Se reunieron 706 participantes, que fueron divididos en 3 grupos con similares características clínicas y factores demográficos: con enfermedad coronaria, sin ésta y la población general. El número de participantes por grupo fue de 206, 208 y 207, respectivamente.

Se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos en relación con el antecedente de tabaquismo, el género, el síndrome metabólico y cada factor de este síndrome en forma individual. No hubo diferencias respecto de la media de edad y los antecedentes familiares de cáncer colorrectal.

El 85% de los pacientes con enfermedad coronaria requirieron tratamiento de revascularización, 10% fueron sometidos a cirugía de bypass coronario y 5% recibieron tratamiento médico. Ninguno de los participantes de los otros grupos requirió esta clase de tratamientos.

Los tipos de lesiones colónicas fueron clasificadas en pólipos, neoplasias colorrectales, pólipos hiperplásicos, lesiones avanzadas y cáncer colorrectal. Las neoplasias colorrectales y las lesiones avanzadas tuvieron significativamente mayor prevalencia en el grupo con enfermedad coronaria (34% y 18%, respectivamente) en comparación con el grupo de pacientes sin evidencia de esa enfermedad (18.8% y 8.7%) y en la población general (20.8% y 5.8%). De los 9 casos de adenocarcinoma encontrados en el grupo con enfermedad coronaria (4.4%), en 8 los pacientes se encontraban completamente asintomáticos.

El 55% (5 pacientes) fue diagnosticado en estadio Dukes A o B y con un tamaño menor de 3 cm. Sólo se detectó 1 caso de adenocarcinoma en el grupo sin enfermedad coronaria (0.5%) y 3 en el grupo de la población general (1.4%); ninguno presentaba síntomas y 75% estaba en estadio Dukes A con un tamaño de 1-2 cm.

No se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos de control en ninguna de las características clínicas (edad, sexo, historia familiar de cáncer colorrectal, tabaquismo, presencia de síndrome metabólico y altos niveles de glucemia), por lo que resultaron adecuadamente homogéneos.

Presuponiendo que el odds ratio (OR) de la asociación de 2 enfermedades fuera constante (no afectado por variables independientes) se observó una fuerte relación entre la enfermedad coronaria y las neoplasias colorrectales y otras lesiones avanzadas al ajustar sólo por sexo y edad (OR: 1.88; intervalo de confianza del 95%: 1.25-2.70; p = 0.02, en el caso del cáncer colónico).

En la segunda parte del análisis, se consideró el OR de la asociación de estas 2 enfermedades, modificado según cada variable en forma independiente. La conclusión final demostró que la asociación entre enfermedad coronaria y las neoplasias colónicas no depende de ninguna variable en particular. Sin embargo, el antecedente de tabaquismo y el síndrome metabólico fueron factores predictivos independientes de la asociación de enfermedad coronaria y lesiones colorrectales avanzadas (p = 0.02).

Durante los procedimientos, uno de los pacientes con enfermedad coronaria presentó una perforación colónica durante la extracción de un adenoma velloso sésil de 2 cm y otro paciente del mismo grupo tuvo insuficiencia cardíaca secundaria a la preparación colónica. Ambos mostraron una evolución favorable.

Comentario

Los autores consideran que el diseño del trabajo tiene alto valor estadístico en comparación con otros, ya que se utilizó la arteriografía -el método de referencia- para el diagnóstico de la enfermedad coronaria y se reclutó a los pacientes en forma prospectiva para la realización de la colonoscopia.

El tabaquismo y el síndrome metabólico resultaron factores predictivos independientes de la asociación entre enfermedad coronaria y neoplasias colónicas. Estos hallazgos tienen mucha relevancia, ya que se trata de 2 factores modificables. Mientras que la edad y el sexo masculino son factores predictivos conocidos para la aparición tanto de enfermedad coronaria como de neoplasias colónicas, no son modificables.

Ambas enfermedades se presentan, en primera instancia, a partir de la presencia de inflamación crónica. La respuesta inflamatoria es reconocida como un factor esencial en la patogenia de la aterosclerosis y, por lo tanto, de enfermedad coronaria. A su vez, el cáncer colorrectal también aparece en pacientes con procesos inflamatorios crónicos, como los que tienen colitis ulcerosa. La resistencia a la insulina, con la alteración del efecto insulínico antiapoptótico/proliferativo y sobre el factor de crecimiento I símil insulina, ambos alterados en el síndrome metabólico, favorecen tanto la enfermedad coronaria como el cáncer colorrectal.

Las estatinas demostraron un efecto beneficioso en la enfermedad coronaria y el cáncer colónico, debido tal vez a su efecto antiinflamatorio. La aspirina resulta beneficiosa para ambas enfermedades a través de mecanismos distintos.

El presente estudio muestra una fuerte asociación entre la enfermedad coronaria y las neoplasias colorrectales (OR: 1.88) y las lesiones colónicas avanzadas (OR: 2.51).

La prevalencia de neoplasias colorrectales fue mayor en el grupo con enfermedad coronaria (34%) en comparación con los pacientes con arterias normales (18.8%) o en la población general. La presencia de lesiones avanzadas (18.4%) o de adenocarcinomas (4.4%) también fue mucho mayor en el grupo con enfermedad coronaria y en la población general.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Oncología