Mecanismos de la Fibrilación Auricular: Lecciones de los Estudios en Pacientes

• AUTOR : Oral H
• TITULO ORIGINAL : Mechanisms of Atrial Fibrillation: Lessons from Studies in Patients
• CITA : Progress in Cardiovascular Diseases 48(1):29-40, Jul 2005
• MICRO : La mejor estrategia de tratamiento de la fibilación auricular es la que se adapta a las características específicas de la arritmia en un paciente dado.

Recientemente se han llevado a cabo varios estudios clínicos en seres humanos que aportaron claves para comprender los mecanismos de la fibrilación auricular (FA). Estos conocimientos son de gran utilidad para facilitar nuevas estrategias terapéuticas. Los aportes realizados por los diversos estudios confirman que los factores que inician y mantienen un estado de FA son múltiples y que pueden actuar solos o en combinación entre ellos. Los mecanismos involucrados incluyen focos arritmogénicos dentro de las venas torácicas, circuitos de reentrada en la aurícula izquierda, circuitos de múltiples reentradas y alteraciones de la inervación autonómica.

La mejor estrategia para eliminar un estado de FA consiste en poder identificar uno o algunos de estos mecanismos y tratarlos o, al menos, controlarlos.

Haissaguerre y colaboradores observaron que las despolarizaciones auriculares prematuras se originaban en las venas pulmonares. Este descubrimiento generó entusiasmo entre quienes practicaban la ablación con catéter como tratamiento de la fibrilación auricular. Debido a las limitaciones de los modelos animales para el estudio de esta enfermedad, la información recabada proviene directamente de los pacientes. Es así que de observaciones empíricas realizadas por los médicos durante las ablaciones se extrajeron conceptos sobre la fisiopatología de la FA.

Queda claro, entonces, que la comprensión de los mecanismos de estas arritmias y el desarrollo de las técnicas de ablación hayan progresado en forma paralela y simultánea, enriqueciéndose mutuamente.

En este artículo el autor realiza un resumen de los datos obtenidos de estudios clínicos que facilitaron la comprensión de la patogénesis de la FA.

Características electrofisiológicas de las venas pulmonares

El automatismo incrementado, la actividad desencadenante y el fenómeno de reentrada son mecanismos arritmogénicos. Si bien no hay datos definitivos, los pocos estudios realizados en seres humanos ayudan a comprender el comportamiento de cada uno de ellos.

En un estudio en pacientes con FA paroxística se observó que el período refractario efectivo (PRE) no presentaba diferencias entre sujetos con FA y controles. Sin embargo, en los pacientes con FA fue de menor duración en la región distal de las venas pulmonares (VP) en comparación con la región proximal. Además, las despolarizaciones espontáneas originadas en las VP pueden bloquearse con beta bloquenates, con bloqueantes de los canales de calcio o con procainamida. En contraste, un estudio posterior demostró que los PRE fueron más cortos en los pacientes con FA que en los controles y se encontró una disminución de la conducción dentro de las VP en los sujetos con FA.

Estos hallazgos sugieren que hay un sustrato electrofisiológico dentro de las VP que facilita el mecanismo de reentrada debido a la heterogeneidad de períodos refractarios y de conducción decreciente.

Por otro lado, la dependencia de un estímulo adrenérgico y de la presencia de ritmos automáticos disociados de las VP aisladas de la aurícula izquierda (AI) sugieren la automaticidad como otro mecanismo involucrado. Una observación interesante durante la ablación de las VP de la AI es que ni bien se desconectan ambas estructuras la actividad eléctrica dentro de las VP se prolonga y, a veces, se resuelve la taquicardia. Esto sugiere que el miocardio que rodea las VP depende del estimulo eléctrico proveniente de la AI para mantener las taquicardias originadas en este vaso. Los fenómenos de reentrada, el automatismo y la actividad disparadora no son mutuamente excluyentes y uno o más de ellos cumplen un papel en el inicio y mantenimiento de la FA.

Arritmogénesis de las VP y en otros focos: taquicardias de las VP

Se demostró que tanto la actividad eléctrica rápida y repetitiva dentro de las VP como las taquicardias de este origen tienen una duración del ciclo menor que la del miocardio de la AI. Esto podría ser un factor clave en el inicio y mantenimiento de un estado de FA. Las taquicardias originadas en las venas pulmonares podrían participar de las recurrencias de la arritmia en el período inmediato de la restauración del ritmo sinusal.

Otros sitios que contribuyen al mantenimiento de esta arritmia son la vena cava superior, el seno coronario y el ligamento de Marshall. Respecto del seno coronario, se sabe que además de ser el sitio desde el cual se disparan circuitos de macroentradas durante el aleteo auricular, puede participar de taquicardias que perpetúan la FA. El ligamento de Marshall es una fuente potencial de descargas espontáneas que podrían actuar como iniciadores.

Entre las posibles combinaciones de estos sitios pareciera que hay redundancia entre ellos para mantener la FA. Por ello el autor concluye que el mantenimiento de la FA se da por una suma de combinaciones de mecanismos y no por un solo mecanismo.

La ablación como tratamiento de la FA

Luego de varias ablaciones focales de VP, que resultaron en una alta incidencia de FA recurrente, el aislamiento completo de toda las VP por ablación a nivel del ostium se convirtió en la práctica más aceptada. A pesar del 100% de eficacia a corto plazo del aislamiento completo de las VP, sólo un 66% de los pacientes permanecen libres de FA en ausencia de drogas antiarrítmicas. Esto podría sugerir que los mecanismos que desempeñarían un papel en la génesis de la FA en pacientes con FA paroxística y persistente varían de paciente en paciente.

La técnica de ablación circunferencial es una alternativa al aislamiento de VP por separación a través del ostium. Esta engloba de 1 a 2 cm desde el ostium de las venas pulmonares hasta el istmo de la aurícula mitral y de la aurícula izquierda.

En un estudio de pacientes con FA paroxística, la técnica de ablación circunferencial demostró una eficacia superior.

Las explicaciones posibles de esta eficacia, que se relacionan con la ablación circunferencial, señalan que podría eliminar circuitos localizados alrededor de las venas pulmonares, disminuir el área de perpetuación de múltiples vías, producir la denervación autonómica y eliminar los focos no localizados en las VP. Es posible, entonces, que la mayor eficacia de la ablación circunferencial se deba a mecanismos no dependientes de las VP.

Electrogramas complejos y aislamiento de VP para eliminar la FA

Los electrogramas complejos podrían ser parte de tratamientos destinados a eliminar varios de los mecanismos que desempeñan un papel en la génesis de la FA. Tales mecanismos incluyen focos de taquicardia, circuitos de reentrada y/o inervación autonómica.

En relación con los electrogramas complejos, 2 estudios demostraron que las FA se pueden eliminar por radiofrecuencia sin producir la ablación de las VP. Se observó un 90% de eficacia con tratamiento de radiofrecuencia en pacientes con FA paroxística o persistente. Es necesario contar con más datos para poder evaluar con más profundidad los beneficios y las desventajas de ambas modalidades terapéuticas.

Inervación autonómica

El papel de la inervación autonómica es conocido. La estimulación vagal de la aurícula provoca acortamientos de los PRE que facilitan las despolarizaciones auriculares espontáneas.

La eliminación de la respuesta vagal que tiene lugar durante la ablación por radiofrecuencia mejora la ablación circunferencial de la aurícula izquierda. Sin embargo, no está claro si la desnervación autonómica por sí misma y como único tratamiento podría ser efectiva.

Terminación y no inducibilidad como objetivos para la ablación por catéter

La terminación de la FA y no inducibilidad se han propuesto como objetivos de tratamiento para todo tipo de arritmias. El significado clínico de la no inducibilidad de la FA se observó por primera vez en pacientes con FA paroxística, a quienes se les realizó ablación ostial segmentaria de la VP. Los pacientes que no presentaron FA inducible luego del tratamiento tuvieron una evolución favorable. Dos estudios recientes señalaron que tanto la ablación linear auricular como la ablación circunferencial de la aurícula izquierda transformaron la FA en no inducible. Es posible que en pacientes que tienen FA inducible, la ablación inicial no elimine el mecanismo responsable de la perpetuación de la FA. Queda por demostrarse si la FA puede tratarse y volverse no inducible a través de mecanismos específicos.

Conclusiones

La búsqueda de información para comprender y tratar las FA ha dado origen a muchos estudios que aportaron datos de valor. Tomados en conjunto, la conclusión que el autor toma de ellos es que la FA es muy compleja y que su génesis es multifactorial. Es claro que, a diferencia de otras taquicardias supraventriculares o arritmias ventriculares que se originan de un único fenómeno, la FA involucra un amplio espectro de arritmias, a partir de FA paroxísticas a crónicas. En un extremo del espectro, la FA sería iniciada y mantenida por un único foco de taquicardia localizado dentro de una vena torácica. Por el otro lado, la FA podría depender de mecanismos que surgen como resultado del remodelado electroanatómico y se vuelve independiente del foco primario. Las otras posibilidades pueden ubicarse entre estos dos extremos.

Por todos estos motivos, el mejor tratamiento en un paciente se origina en la eliminación de los mecanismos específicos que actúen en ese paciente específicamente. Estudios posteriores demostrarán si esta aproximación terapéutica es útil.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología