Megaaurícula Izquierda: Diagnóstico, Etiología y Tratamiento

• AUTOR : El Maghraby A, Hajar R
• TITULO ORIGINAL : Giant Left Atrium: A Review
• CITA : Heart Views 13(2):46-52, Abr 2012
• MICRO : La aurícula izquierda gigante es una entidad infrecuente, por lo general asociada con la enfermedad reumática de la válvula mitral. La ecocardiografía representa un excelente procedimiento para establecer el diagnóstico, conocer la etiología y determinar el tratamiento más adecuado.

Introducción

La aurícula izquierda gigante (AIG) es un trastorno muy infrecuente relacionado con la enfermedad reumática de la válvula mitral. La incidencia estimada es de 0.3%. Sin embargo, puede obedecer a otras situaciones y se asocia con efectos hemodinámicos importantes que requieren tratamientos específicos. En el presente trabajo, los autores describen el caso de 2 enfermos con AIG y analizan la definición, las manifestaciones clínicas y las opciones terapéuticas. El diagnóstico se estableció en presencia de un diámetro auricular anteroposterior de 8 cm o más, en las ecocardiografías transtorácicas, realizadas entre 1996 y 2011 en la Hamad Medical Corporation de Doha, Qatar. La revisión permitió identificar a 13 enfermos con AIG, 2 de ellos comentados en detalle.

Primer paciente

El enfermo de 83 años fue internado por disnea progresiva; no refería ortopnea ni disnea paroxística nocturna. Tampoco presentaba dolor precordial ni ningún otro síntoma cardíaco, ronquera, disfagia o síntomas gastrointestinales.

Había sido sometido a reemplazo de la válvula mitral con una prótesis mecánica a los 53 años debido a una enfermedad reumática. Tenía fibrilación auricular (FA) crónica y había sufrido un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST antes de la internación.

En el momento del ingreso estaba lúcido y orientado en el tiempo y el espacio. Se constató un pulso irregular de 110 latidos por minuto, presión arterial de 135/85 mm Hg y temperatura de 37ºC. En el examen físico se comprobaron crepitantes finos en ambas bases pulmonares y un soplo sistólico de grado 2 a 3 en el ápice. El ECG mostró FA con bloqueo de rama izquierda; en la radiografía de tórax, el cociente cardiotorácico fue de 0.8. El estudio bioquímico fue normal. En el momento de la internación estaba tratado con diuréticos, digoxina y warfarina (RIN de 3.5).

La ecocardiografía transtorácica mostró una dilatación importante de la aurícula izquierda; el diámetro anteroposterior era de 10.8 cm con un volumen estimado de 739 ml. También se constató regurgitación protésica y paravalvular moderada a grave; la media del gradiente mitral fue de 3 mm Hg. Se observó insuficiencia leve de la válvula aórtica; la presión sistólica en la arteria pulmonar era de 38 mm Hg y la fracción de eyección en reposo, de 45%. La ecocardiografía transesofágica mostró una buena excursión de las orejuelas de la prótesis, regurgitación leve central y fuga mínima paravalvular. No se encontraron indicios de trombos. Se estableció el diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca (IC) descompensada, por lo fue tratado con furosemida, espironolactona y bloqueantes de los receptores de la angiotensina; la terapia con warfarina se mantuvo.

Segundo paciente

Un enfermo asintomático de 29 años, portador de una prótesis mitral mecánica, fue derivado para control ambulatorio ecocardiográfico. Tenía antecedentes de enfermedad cardíaca reumática, estenosis mitral grave, regurgitación mitral importante y FA crónica. Un año antes de la consulta había sido sometido al reemplazo de la válvula mitral con una prótesis mecánica. Antes de la cirugía refirió disnea, pero no presentó ronquera ni disfagia.

En el momento del estudio tenía pulso irregular (70 latidos por minuto) y presión arterial de 110/70 mm Hg. A excepción del ruido metálico valvular en la auscultación, el examen físico no evidenció anormalidades. El ECG mostró FA; la radiografía realizada antes de la cirugía mostraba un cociente cardiotorácico de 0.8, con borde cardíaco derecho prominente, agrandamiento de la aurícula izquierda y desplazamiento de la carina y de los bronquios principales derecho e izquierdo. En la ecocardiografía realizada antes de la cirugía, el diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda y el volumen estimado fueron de 12.1 cm y 667 ml, respectivamente. Se comprobó estenosis mitral grave con un gradiente de presión en diástole de 13 mm Hg en reposo. El estudio Doppler color reveló regurgitación mitral grave y agrandamiento del ventrículo izquierdo, con fracción de eyección de 55%; también se constató insuficiencia leve de la válvula aórtica. La presión sistólica en la arteria pulmonar fue de 33 mm Hg.

Luego de la intervención, la radiografía no mostró cambios importantes; la ecocardiografía realizada 1 año después de la cirugía mostró una reducción del tamaño de la aurícula izquierda de 12.1 a 10 cm, con un volumen estimado de 574 ml y sin cambios en la fracción de eyección. El enfermo estaba tratado con bloqueantes de los receptores de angiotensina y warfarina.

AIG en el Hospital Hamad, Qatar

Entre 1996 y 2011 se realizaron 118 624 ecocardiografías en 77 428 enfermos; se identificaron 13 pacientes con AIG (0.6%). En el 2.9% de los casos (n: 2 268) se estableció el diagnóstico de enfermedad cardíaca reumática. La enfermedad mitral fue la causa del 85% de los 13 casos de AIG (7 hombres y 6 mujeres de 25 a 84 años). Doce enfermos residían en países de Oriente Medio. El diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda en la ecocardiografía de modo M fue de 8 a 12.1 cm (8.9 cm en promedio) y el volumen auricular (estimado en 6 enfermos), de 364.3 ml a 921 ml, con una media de 593.96 ml.

Discusión

La frecuencia de AIG en la presente serie, de 0.6%, fue más alta que la referida en la bibliografía (0.3%). La enfermedad reumática sigue siendo frecuente en los países en vías de desarrollo y, de hecho, la mayoría de los residentes de Qatar son expatriados de países del tercer mundo. La AIG siempre debe sospecharse en los pacientes con antecedentes de enfermedad mitral de origen reumático y opacificación del pulmón derecho en la radiografía. La aurícula izquierda se localiza en la parte media del tórax y es la cámara cardíaca más posterior. Cuando se agranda en forma considerable se extiende hacia la derecha y llega a contactar la pared lateral del tórax. Según un grupo de investigadores, el diagnóstico puede establecerse en presencia de un cociente cardiotorácico > 0.7 en combinación con un diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda de más de 8 cm en la ecocardiografía transtorácica; el volumen y el índice de volumen de la aurícula también son parámetros útiles para definir la entidad. No obstante, en ocasiones la AIG se diagnostica incorrectamente como masas malignas o derrame pericárdico.

En casos aislados, se refirió AIG en asociación con el prolapso de la válvula mitral, la miocardiopatía hipertrófica y la amiloidosis. En los pacientes con enfermedad cardíaca reumática, la sobrecarga crónica de volumen y presión representaría el principal mecanismo fisiopatológico.

La AIG, por compresión de otros órganos, puede ser causa de manifestaciones extracardíacas; por ejemplo, puede asociarse con colapso pulmonar izquierdo y desplazamiento del esófago que ocasiona disfagia. La tromboembolia representa la principal complicación de la AIG; en ocasiones, los trombos motivan el diagnóstico incorrecto de tumores mediastínicos. En estos enfermos, la falta de adhesión al tratamiento anticoagulante es la causa más frecuente de trombosis auricular.

La cirugía tiene por objetivos corregir las alteraciones valvulares, tratar los síntomas atribuibles a la compresión de otros órganos, evitar la tromboembolia y revertir la FA. Los procedimientos quirúrgicos consisten en el reemplazo valvular, aisladamente o en combinación con la reducción del volumen de la aurícula izquierda. Por lo general, la reducción auricular se realiza en los enfermos que presentan síntomas por compresión intracardíaca y extracardíaca.

El procedimiento de Cox-Maze se utiliza para el tratamiento de la FA persistente; se asocia con reversión a ritmo sinusal en el 67% a 98% de los casos. Cabe destacar que la FA que aparece en los enfermos con AIG suele ser refractaria a la cardioversión médica o eléctrica, posiblemente como consecuencia de los cambios fibróticos y la degeneración calcificada del miocardio auricular. Ninguno de los enfermos comentados en la presente ocasión fue sometido a cirugía de reducción ni al procedimiento de Maze y, en opinión de los autores, en ausencia de síntomas por compresión, el reemplazo valvular aislado sería una estrategia terapéutica eficaz.

Conclusiones

La dilatación importante de la aurícula izquierda es un trastorno infrecuente en la actualidad; clásicamente, se observa en los pacientes con enfermedad mitral reumática y regurgitación grave. La radiografía suele no ser útil para establecer el diagnóstico de AIG, ya que el trastorno puede ser diagnosticado incorrectamente como un tumor o un derrame pericárdico o pleural. Además, la pericardiocentesis, la toracocentesis y la biopsia son procedimientos peligrosos en estos enfermos. La ecocardiografía, en cambio, representa una excelente opción para establecer el diagnóstico, conocer la etiología y determinar el tratamiento más adecuado, concluyen los autores.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología