Mejor Control Glucémico con Insulina Lispro en Mujeres Diabéticas Embarazadas

• AUTOR: Durnwald CP y Landon MB
• TITULO ORIGINAL: A Comparison of Lispro and Regular Insulin for the Management of Type 1 and Type 2 Diabetes in Pregnancy
• CITA: Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 21(5):309-313, May 2008

 

Introducción

El control glucémico adecuado durante el embarazo resulta en la reducción de la morbimortalidad neonatal relacionada con la gestación en las pacientes diabéticas, ya que disminuye la incidencia de defectos congénitos, de mortinatos y macrosomía. Por este motivo, existe gran interés en la insulina lispro (IL), un análogo de la insulina humana, que actúa de manera más fisiológica que la insulina regular y resulta en mejor control glucémico. Aunque la IL es utilizada ampliamente en la población diabética en general, la información acerca de su eficacia y efectos adversos en las pacientes embarazadas es escasa. Sin embargo, se ha observado que mejora el control glucémico y disminuye la incidencia de hipoglucemia en la diabetes (DBT) gestacional. Al respecto, el objetivo de los autores fue evaluar los resultados perinatales de mujeres embarazadas con DBT tipo 1 y 2, tratadas con insulina regular o lispro.

Métodos

Diseño del estudio y pacientes. El diseño del presente estudio fue prospectivo y observacional y evaluó mujeres con DBT tipo 1 y 2 tratadas con insulina de acción rápida e inscritas en el Diabetes in Pregnancy Program. Las mujeres fueron divididas en dos grupos de acuerdo con el tipo de insulina de acción corta que recibían, ya sea regular o lispro. Además, se les administró insulina NPH de acción intermedia en dos dosis para cubrir sus necesidades basales. Las mujeres controlaron sus concentraciones de glucosa plasmática mediante autoevaluación 7 veces por día. La dosis de insulina fue ajustada para lograr niveles glucémicos normales en ayunas, antes y 2 horas después de comer.

Datos recolectados y análisis estadístico. Se reunieron las siguientes características de la madre: edad, raza, edad gestacional al momento de la inscripción, índice de masa corporal previo al embarazo > 25 kg/m² y la presencia de hipertensión arterial pregestacional. También se registró el tipo de DBT, la duración de ésta, la presencia de complicaciones relacionadas y se tomó nota del requerimiento trimestral de insulina. En todas las mujeres se determinó la concentración de la hemoglobina glucosilada (HbA_1c) al comenzar la atención prenatal y al final del segundo trimestre o en el tercero. Algunos de los resultados perinatales analizados fueron preeclampsia, parto prematuro, parto por cesárea primaria o secundaria.

Se utilizó el análisis multivariado para evaluar el efecto de la IL sobre la HbA_1c y controlar las variables de raza y cobertura médica, que suelen ser factores potenciales de confusión.

Por otro lado, se registraron los siguientes resultados neonatales: edad gestacional, peso al nacer, malformaciones congénitas, internación en la unidad de terapia intensiva neonatal, puntaje de Apgar a los 5 minutos y duración de la estadía en el servicio de neonatología. También se constataron las siguientes morbilidades: síndrome de distrés respiratorio, taquipnea transitoria del recién nacido, hipoglucemia e hiperbilirrubinemia.

El análisis estadístico se realizó con el software Statview. Las variables categóricas fueron analizadas mediante la prueba exacta de Fisher o χ², mientras que las variables continuas se compararon con la prueba t de Student. Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0.05.

Resultados

La frecuencia de DBT tipo 1 y 2 fue similar en la población estudiada. De las 107 mujeres que participaron del estudio, 49 fueron tratadas con insulina regular, mientras que las 58 restantes recibieron IL. De este último grupo, pocas mujeres eran negras, ninguna tenía seguro médico subsidiado por el Estado y sus requerimientos de insulina fueron menores. No se constataron diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a las siguientes características maternas: edad, edad gestacional al momento de la inscripción, sobrepeso u obesidad e hipertensión antes del embarazo. Por otro lado, tampoco se verificaron discrepancias sustanciales en las tasas de preeclampsia, parto prematuro o partos por cesárea. En cambio, se detectó un mejor control glucémico en el grupo que recibió IL, dado que el nivel de HbA_1c fue menor tanto al comienzo (8.3% vs. 7.1%) como al final del embarazo (6.7% vs. 5.9%). Luego de realizar el análisis multivariado, la IL y el seguro médico subsidiado por el Estado se mantuvieron asociados de manera independiente con el nivel de HbA_1c en el final del embarazo.

Los resultados neonatales fueron similares entre los grupos, salvo algunas excepciones. El peso al nacer de los recién nacidos fue significativamente mayor en el grupo que recibió IL. Asimismo, la tasas de morbilidad neonatal fueron similares, excepto en el caso de la hiperbilirrubinemia, que fue menor en los recién nacidos cuyas madres recibieron IL.

Discusión

Según los autores, uno de los resultados más importantes del presente ensayo fue que la administración de IL logró un mejor control glucémico durante el embarazo que la insulina regular. Agregan que estos resultados concuerdan con aquellos de otros estudios realizados en mujeres con DBT gestacional, que puede deberse a la farmacocinética de la IL, que resulta en un mayor pico plasmático y un comienzo de acción más rápido en comparación con la insulina regular. En consecuencia, las variaciones de la glucemia fueron menores en las pacientes tratadas con IL. Sin embargo, no se observaron los mismos resultados en mujeres con DBT tipo 1 y 2. Argumentan que en uno de los estudios en los que se constató un nivel similar de HbA_1c entre mujeres tratadas con IL y regular, esto pudo deberse al cumplimiento terapéutico. Las pacientes con DBT gestacional lograron niveles de HbA_1c menores que los observados en aquellas con DBT pregestacional, tratadas de forma similar. También refutan otros estudios cuyos resultados se contraponen con los observados por los autores. Señalan que, en aquéllos, el número de pacientes tratadas con IL fue demasiado pequeño para detectar la diferencia en el control glucémico.

Aunque el presente estudio utilizó un número importante de pacientes con DBT tipo 1 y 2 tratadas con IL, éste no fue un ensayo aleatorizado. El hecho que ninguna de las mujeres aseguradas por un seguro médico subsidiado por el Estado recibió IL resultó en diferencias demográficas entre aquellas tratadas con una u otra insulina. Estas diferencias pudieron haber modificado el grado de cumplimiento terapéutico o nutricional.

Las tasas de malformación y complicaciones perinatales fueron similares entre ambos grupos y concordantes con las publicadas en estudios previos que evaluaron la IL. Más aun, todas las malformaciones congénitas observadas se produjeron en los casos en los que el control glucémico fue inadecuado durante el primer trimestre. Por lo tanto, los investigadores argumentan que la malformación fetal está más relacionada con el control glucémico al comienzo del embarazo que con el tipo de insulina utilizada.

En general, los resultados neonatales fueron similares entre las mujeres tratadas con insulina regular y lispro. Cabe mencionar que las mujeres diabéticas que recibieron IL tuvieron niños con una diferencia estadísticamente significativa en el peso al nacer. Sin embargo, estiman que en la mayoría de los casos la diferencia fue de 300 g y, por lo tanto, se consideró de escasa relevancia clínica. Tampoco se constataron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las tasas de complicaciones neonatales en la mayoría de los casos. Una excepción fue que los recién nacidos de las mujeres tratadas con IL tuvieron menores tasas de hiperbilirrubinemia. Sin embargo, argumentan que este hallazgo puede estar más relacionado con el hecho de que los recién nacidos de las mujeres tratadas con insulina regular tuvieron menor edad gestacional al nacer que con el tipo de insulina utilizada.

Conclusión

En conclusión, señalan los autores, este estudio de observación y prospectivo reveló que las mujeres con DBT tipo 1 y 2, tratadas con IL, lograron un mejor control de los niveles de glucemia durante su embarazo. Además, afirman que estas pacientes requirieron menos insulina en cada trimestre en comparación con aquellas tratadas con insulina regular. Por otro lado, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los resultados perinatales y neonatales respecto de la insulina regular. Estos hallazgos indican que la IL es al menos tan eficaz como la insulina regular. Los investigadores agregan que estos beneficios, en combinación con sus ventajas de dosificación, convierten a la IL en una opción interesante a la hora de seleccionar un esquema terapéutico para las pacientes diabéticas embarazadas.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología