Mejora de la Atención a Pacientes Depresivos en Atención Primaria

• AUTOR : Ortiz MD, Muñoz F, Vega P y Cuenca R
• TITULO ORIGINAL : Mejora de la Atención a Pacientes Depresivos en Atención Primaria
• CITA : Revista de Calidad Asistencial 20(1):19-24, Ene 2005
• MICRO : En el ámbito de la atención primaria, el riesgo de suicido se valora con poca frecuencia y son escasas las intervenciones no farmacológicas en los pacientes con trastornos depresivos.

Introducción

La depresión es una enfermedad de alta prevalencia y una de las principales causas de discapacidad en las sociedades occidentales; se estima que para el año 2020 será la segunda causa de discapacidad mundial.

Las estimaciones sobre la prevalencia de la depresión mayor (grave) en atención primaria varían entre 5% y 9%, con un 15% de probabilidad de cursarla en algún momento de la vida y con una prevalencia mayor del 20% en los pacientes que acuden a consulta. Aun así, su detección y tratamiento en el ámbito de la atención primaria siguen siendo insuficientes. Se estima que hasta un 50% de los casos pasan inadvertidos al médico de familia.

Entre las normas de calidad en atención primaria para la depresión se encuentran la escucha activa y las técnicas adecuadas de entrevista, la valoración del riesgo de suicido, el tratamiento con medicación antidepresiva o psicoterapia o ambas, el seguimiento a intervalos establecidos y la continuación de la terapéutica durante 4 a 9 meses después de la remisión de los síntomas como forma de disminuir la incidencia de recaídas. Entre las intervenciones que han demostrado beneficio, se destacan los fármacos antidepresivos en todos los niveles de gravedad, y la terapia cognitiva y psicoterapia interpersonal en depresiones leves y moderadas. Se define como potencialmente beneficiosa la combinación de tratamiento farmacológico y psicológico en la depresión grave, la colaboración entre médicos de atención primaria y psiquiatras, y las técnicas de resolución de problemas y asesoramiento no directivo en las leves y moderadas.

El objetivo de este estudio, comentan las autoras, fue evaluar la calidad de atención prestada a pacientes depresivos en un centro de salud español.

Pacientes y métodos

El ámbito del estudio fue un centro de salud de una urbanización con una población de

33 000 habitantes de nivel socioeconómico medio. El diseño del trabajo fue descriptivo y transversal y recoge la base de muestreo institucional, es decir, los pacientes registrados en el centro de salud.

Los participantes fueron todos aquellos con diagnóstico de depresión en la historia clínica informatizada. El listado alfabético que sirvió para el muestreo se obtuvo en septiembre de 2003, con un total de 1 574 pacientes. La forma de selección de los casos fue mediante el muestreo aleatorio sistemático para alfa = 0.05 y una precisión de 0.90, con una constante de muestreo K = 11, con lo que se obtuvo un tamaño muestral de 138 casos. Se definieron los siguientes criterios de calidad: en los pacientes con diagnóstico de depresión, debe instaurarse tratamiento antidepresivo, el cual debe durar al menos seis meses; debe valorarse el riesgo de suicido; deben emplearse intervenciones no farmacológicas en el seguimiento de estos pacientes; y no deben existir diferencias en la calidad de atención según el sexo.

Resultados

La mayoría de los pacientes estudiados en este centro fueron mujeres (79.9%), con una media de edad de 51.96 ± 1.36 años. El 24.2% tuvo una edad mayor de 65 años. En relación con las asociaciones comórbidas, el 46.8% de los casos presentó ansiedad, y el 49.6%, somatización. Además, se identificaron acontecimientos vitales estresantes en el 40.3% y situaciones de duelo en el 10.8% de los casos evaluados.

La media anual de consultas médicas fue de 9.4 ± 0.58. En la historia clínica, consta la derivación al servicio de salud mental en el 36.7% de los pacientes depresivos. En cuanto a la participación de otros profesionales en el seguimiento del paciente, se halló valoración por enfermería en el 8.6% de los casos y de los trabajadores sociales en el 13.7%.

En relación con el cumplimiento de los criterios de calidad, el 79.9% de los pacientes realizó tratamiento antidepresivo, con una duración media de 12.57 ± 1.21 meses. Existió constancia de intervenciones no farmacológicas en el 29.5% de los pacientes. Estas intervenciones incluyeron psicoterapias de apoyo, técnicas de relajación, grupos de autoayuda y asociaciones de pacientes y familiares. En el 12.2% de los casos se realizó valoración del riesgo de suicidio.

La comparación del cumplimiento de los criterios según el sexo no arrojó diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los criterios de calidad; en el resto de las variables analizadas, sólo las presentó la ansiedad, la cual fue significativamente mayor en las mujeres.

Discusión

Las autoras mencionan que las principales inconsistencias de este estudio radican en la impresión diagnóstica que supone la selección de casos mediante el código CIAP-2 P76, ya que puede incluir entidades nosológicas distintas (trastornos de adaptación, distimias, duelo, etc.) y tampoco establece diferencias por gravedad del cuadro, importante para la valoración de la calidad. No obstante, se prefirió utilizar este método y no emplear entrevistas estructuradas o cuestionarios diagnósticos que no responderían al estilo habitual empleado en la consulta.

Se considera, según investigaciones previas, que la prevalencia del trastorno depresivo es cuatro veces mayor en mujeres que en hombres. La presencia frecuente de síntomas somáticos en las depresiones está avalada por la literatura médica; se considera, al igual que lo hallado en este trabajo, que casi en el 50% de las depresiones existe prevalencia de síntomas somáticos. Además, según los datos publicados, se produce derivación a salud mental en el 7% del total de pacientes en atención primaria; las autoras consideran elevada la tasa de derivación de los pacientes aquí analizados, si bien no disponen de datos suficientes para evaluar este punto, como gravedad, tiempo de evolución, otras afecciones concomitantes, entre otros.

El empleo de terapias no farmacológicas puede tener un importante sesgo de registro, ya que la historia clínica informatizada es un sistema poco apto para recoger actuaciones como entrevistas de apoyo y psicoterapia.

Las autoras concluyen que el paciente depresivo tipo es una mujer de mediana edad con ansiedad y somatización, que realiza consultas con una elevada frecuencia, y que se halla en tratamiento con antidepresivos y benzodiazepinas. Se instaura tratamiento durante el tiempo adecuado, el riesgo de suicido se valora con poca frecuencia y son escasas las intervenciones no farmacológicas. No se verifica sesgo de sexo en relación con la atención brindada.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica