Mejoras en un Año en el Resultado Clínico Cardiovascular Asociadas con un Programa de Medicación al Momento del Alta Hospitalaria

• AUTOR : Lappé JM, Muhlestein JB, Lappé DL y colaboradores 
• TITULO ORIGINAL : Improvements in 1-Year Cardiovascular Clinical Outcomes Associated with a Hospital-Based Discharge Medication Program
• CITA : Annals of Internal Medicine 141(6):446-453, Sep 2004
• MICRO : La implementación de un programa de medicación preventiva secundaria en patología cardiovascular al momento del alta hospitalaria logró disminuir el riesgo relativo de muerte y de nueva admisión hospitalaria. 

Introducción

La patología cardiovascular sigue siendo la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en los países occidentales. Durante las últimas dos décadas se han logrado avances en el tratamiento y prevención de las complicaciones asociadas con determinadas patologías; entre ellas, la enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva y fibrilación auricular. Muchos de estos avances en prevención secundaria se relacionan simplemente con el uso apropiado de determinada medicación. Sin embargo, a pesar de que se conocen los beneficios de estos tratamientos de prevención secundaria, numerosos estudios revelaron que aproximadamente un 50% de los potenciales beneficiarios no los reciben actualmente. El momento del alta hospitalaria, señalan los expertos, es fundamental para la implementación de este tipo de tratamientos, dado que, en general, los pacientes se encuentran más dispuestos a adoptar recomendaciones relacionadas con el cuidado de su salud.

Los objetivos del presente estudio fueron determinar las posibilidades de implementación de una iniciativa multihospitalaria que incremente significativamente la prescripción de medicación preventiva secundaria en patologías cardiovasculares que pongan en peligro la vida al momento del alta hospitalaria, evaluar el efecto de este tipo de programas en el desenlace clínico a largo plazo y determinar si la adhesión a este tipo de iniciativas es sustentable.

Métodos

El propósito de esta iniciativa fue asegurar que todos los pacientes dados de alta después de una internación por una patología cardiovascular definida recibieran una apropiada medicación de prevención secundaria. Para el tratamiento de la enfermedad coronaria los pacientes recibieron aspirina en 81 a 325 mg/d por vía oral y estatinas (al menos una dosis inicial indicada a todos los pacientes, más allá de su perfil lipídico al comienzo del estudio); para el tratamiento de enfermedad coronaria con infarto de miocardio se indicó aspirina en iguales dosis, estatinas y β-bloqueantes; para la insuficiencia cardíaca congestiva, agentes β-bloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; y warfarina, en dosis adecuadas para mantener un INR (international normalized ratio) de 2 o 3 para la prevención de episodios de embolismo en pacientes con fibrilación auricular mayores de 65 años o aquellos con patología estructural del corazón.

Participaron en este programa de medicación al alta (PMA) 10 de los hospitales más importantes del sistema de salud de Utah, que pertenecen a una red integrada de 20 hospitales que poseen planes de salud y profesionales empleados y afiliados. Los lineamientos para la prescripción del tratamiento se basaron en las recomendaciones de la clase IA de la American Heart Association y del American College of Cardiology, exceptuando la indicación de estatinas a todos los pacientes con enfermedad coronaria.

En 1998, antes de la implementación del programa, se comenzó a registrar en las instituciones participantes la medicación indicada a los pacientes en el momento del alta hospitalaria y se realizó el seguimiento prospectivo de éstos. El programa se implementó en 1999; actualmente el registro continúa; en el presente estudio se incluye la información correspondiente hasta febrero de 2002. La prescripción para cada paciente fue directamente impresa en su formulario de alta. De esta manera, el médico tratante indica la medicación correcta a cada paciente, especificando, si existiesen, las contraindicaciones para determinada medicación en cada caso. Los pacientes con alguna contraindicación fueron excluidos del estudio. Toda la información fue incluida en una base de datos para el seguimiento.

Para documentar el éxito a corto plazo del programa se realizaron informes mensuales en los cuales se mostraba la proporción de pacientes dados de alta que recibieron su medicación de prevención secundaria en cada uno de los 10 hospitales participantes. Para evaluar el efecto de la implementación del PMA a largo plazo se compiló la información del comienzo del estudio (edad, sexo y diagnóstico al alta) de la base de datos, y cada paciente fue seguido prospectivamente a lo largo de 1 año, con registro de nuevas internaciones por causas cardiovasculares o la muerte del paciente. Antes y después de la implementación del PMA se evaluaron las características de los pacientes admitidos, primero por separado, siendo luego comparadas.

Para evaluar el efecto del PMA se formaron 4 categorías excluyentes de pacientes a partir de su diagnóstico. En el primer grupo de pacientes se incluyó a aquellos con enfermedad coronaria sin insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio o antecedentes de puente aortocoronario; en el segundo se incluyó a los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva sin infarto de miocardio o antecedente de puente aortocoronario; en el tercero, a aquellos con infarto de miocardio sin antecedente de puente aortocoronario; y en el cuarto, a los pacientes con antecedentes de puente aortocoronario. La presencia de fibrilación auricular no fue considerada una característica excluyente en la categorización de los pacientes. De los pacientes evaluados, el 85% fue seguido durante 1 año; el promedio de seguimiento fue de 11 meses. La evaluación del riesgo de muerte y de rehospitalización por patología cardiovascular se realizó para el corto plazo a los 30 días, y para el largo plazo al año.

Resultados

Un total de 57 465 pacientes fueron seguidos en este estudio, 26 000 en el período previo al PMA y 31 465 luego de la implementación del PMA. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la edad en la muestra general y en la edad y el sexo en algunas categorías entre el grupo del perído previo al PMA y el del PMA, pero estas diferencias no fueron clínicamente importantes. Aproximadamente la mitad de los pacientes correspondía al grupo de enfermedad coronaria; el resto quedó distribuido uniformemente en las otras 3 categorías.

El efecto del PMA en la medicación al alta fue muy importante, dado que logró incrementar en un 90% la tasa de prescripción, una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001). A los 30 días, el riesgo relativo de muerte y readmisión en la muestra en general disminuyó significativamente luego de la implementación del PMA. Al año, el riesgo relativo de muerte en el grupo PMA continuó en descenso, pero no en el de readmisión. El mayor beneficio clínico del PMA, en lo que respecta al riesgo de muerte y al de readmisión, se observó en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Estos beneficios fueron importantes a los 30 días, y continuaron al año, observándose cambios profundamente significativos en el riesgo de muerte, con una reducción del 23%, y de readmisión, con disminución del 9%. En el resto de los subgrupos, la implementación del PMA se asoció con disminución del riesgo de muerte a los 30 días; y las tasas de mortalidad eran un 19% a 21% menores al año. Los pacientes con enfermedad coronaria presentaron una reducción del 8% en las tasas de readmisión al año, pero no se halló una reducción significativa de éstas en el grupo de pacientes con infarto de miocardio (reducción del 2% con p > 0.2) ni en el grupo con antecedente de puente aortocoronario (reducción del 8% con p > 0.2).

En lo que respecta a los pacientes con fibrilación auricular, no se logró una disminución significativa de las tasas de readmisión a los 30 días o al año. Sin embargo, las tasas de mortalidad tanto a los 30 días como al año se redujeron significativamente. La implementación del PMA se extendió a otros 11 hospitales de la región, convirtiéndose en un programa sólido e integrado que continúa produciendo altos índices de adhesión a los lineamientos de la medicación cardiovascular.

Discusión

Históricamente, las estrategias de prevención secundaria que proponen utilizar medicación con probada efectividad para determinada patología han sido poco utilizadas. Esta brecha entre la práctica y el conocimiento puede deberse a varios factores, los cuales incluyen falta de apoyo por parte de los profesionales, una educación incompleta de los pacientes, o falta de comunicación entre el especialista y el profesional de atención primaria.

Los autores consideran que el hospital es el mejor medio para actuar con un programa de este tipo, dado que el paciente se encuentra más receptivo y predispuesto a comprometerse a seguir un determinado tratamiento. Debido a que el programa utiliza recursos existentes en el medio hospitalario, su costo, agregan los expertos, es bajo en relación con el número de vidas que potencialmente salva.

En el PMA no se realiza una verificación de la adhesión al tratamiento luego del alta hospitalaria, pero igualmente se logra disminuir las tasas de mortalidad y, en el caso de la insuficiencia cardíaca congestiva, la de hospitalización, lo que sugiere una importante adhesión al tratamiento a largo plazo. En lo que respecta a la tasa de rehospitalización, no se conoce la razón por la que el PMA no logró disminuirla más allá de los 30 días de seguimiento; los autores sugieren que se debe a que ésta se encontraría aumentada por el número de pacientes que sobrevivieron, los cuales continuaron requiriendo atención hospitalaria.

El presente estudio no se realizó de manera aleatorizada, por lo que la posibilidad de que existan factores de confusión no puede ser descartada. Sin embargo, en el período de seguimiento de los pacientes no se implementó ningún otro avance en el tratamiento de las patologías cardiovasculares examinadas. Además, dado que sólo se tuvo en cuenta el sexo, edad y diagnóstico al alta de los pacientes, se han dejado de lado otros predictores de muerte cardiovascular, lo que puede producir una diferencia entre los dos grupos de pacientes, el grupo formado previamente a la implementación del PMA y el grupo del PMA. No obstante, las características generales de la población de pacientes en los hospitales participantes no varió en los 6 años de duración del estudio, por lo que ambos grupos son probablemente comparables en los factores no medidos.

El presente estudio, señalan los autores, demuestra la viabilidad de la implementación de un protocolo de prescripción de medicamentos al momento del alta hospitalaria, demostrando también que es posible aumentar las tasas de prescripción al momento del alta. Los hallazgos sugieren que una intervención relativamente simple al momento del alta hospitalaria dirigida a los pacientes que padecen enfermedades cardiovasculares se asoció con una significativa disminución de las tasas de mortalidad en todos los grupos y con disminución de las hospitalizaciones repetidas en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Por último, los autores destacan que un programa como éste, implementado en un amplio sistema de hospitales integrados, puede tener gran eficacia para salvar vidas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología