Mejoría Clínica en Artrosis de Rodilla con Acido Hialurónico Intraarticular

• AUTOR : Migliore A, Frediani B, Foti C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : One-Year Follow-Up Showing Effects of Single Intra-Articular Injection of Hyaluronic Acid (1,500-2,000 kDa) in Symptomatic Knee Osteoarthritis
• CITA : Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents 32(6):1433-1441, Nov 2018
• MICRO : Un estudio realizado en Italia, busca evaluar la eficacia a largo plazo y la seguridad de la aplicación de ácido hialuronico en inyección intra-articular, en rango de 1,500 a 2,000 kDa, para el manejo de la artrosis de rodilla. Los autores concluyen en que este tratamiento es eficaz y que se asocia a mejora del estado clínico.

Introducción

La artrosis es una de las causas más comunes de dolor articular en adultos, y en la que se espera un aumento en la incidencia en relación con la mayor expectativa de vida y obesidad. Esta patología genera una incapacidad física y aislamiento social, especialmente cuando hay afectación de la articulación de la cadera o rodilla.

Estos pacientes presentan una concentración disminuida de glicosaminoglucano como el ácido hialurónico a nivel sinovial y, por esto, algunos estudios sugieren que la administración intraarticular de ácido hialurónico puede ser útil en el manejo del dolor de rodilla persistente en estos casos.

Si bien a lo largo del 2013 y 2014 ha habido varias guías con distintas recomendaciones con respecto a este tratamiento, y que posiblemente se deba a conclusiones derivadas de metanálisis con distintas características y resultados conflictivos, este tratamiento ha sido aceptado generalmente en las guías para artrosis.

Las preparaciones de ácido hialurónico pueden variar en su concentración, peso molecular y protocolo de administración, e inclusive su estructura molecular.

Algunos estudios concluyen en que la administración de inyecciones con ácido hialurónico en el rango de 1,500 a 2,000 kDa reduce los síntomas y mejora la función y calidad de vida.

El presente estudio busca evaluar la eficacia a largo plazo y la seguridad de las inyecciones de ácido hialurónico con peso molecular entre 1,500 y 2,000 kDa en pacientes con artrosis de rodilla sintomática, empleando dos puntajes que evalúan dolor y gravedad de la artrosis, a saber, escala analógica visual del dolor y la Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index Score (WOMAC).

Métodos y materiales

El estudio fue de tipo retrospectivo y utilizó datos del registro multicéntrico de artrosis ANTIAGE, en los que se identificaron pacientes con artrosis de rodilla leve a moderada que hayan recibido inyecciones intraarticulares de hialuronato de sodio con un peso molecular de 1,500 a 2,000 kDa en la rodilla afectada, entre enero de 2015 y noviembre de 2016.

Se incluyeron pacientes con edad mayor o igual a 40 años de edad, con diagnóstico confirmado por rayos x y con grados de leve a moderado de artrosis de rodilla según la escala de Kellgren-Lawrence (grados 1 a 3) en la rodilla tratada, con dolor moderado a grave en la marcha, y con puntajes de escala análoga visual del dolor entre 4 y 8 en la rodilla tratada, y que hayan recibido inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico de alto peso molecular (1,500 a 2,000 kDa) con datos de seguimiento completos en el registro.

Los criterios de exclusión fueron: artrosis grave (Kellgren-Lawrence grado 4), uso concomitante de anticoagulantes, comorbilidades graves (enfermedad reumatológica, necrosis de cabeza de fémur, entre otras), deformidad tipo valgo o varo con indicación de cirugía, enfermedades inflamatorias, antecedentes de sepsis o infección subaguda en cualquier articulación, e hipersensibilidad al ácido hialurónico, entre otras.

En total se incluyeron 187 pacientes que cumplieron todos los criterios, con una media de edad de 62(+ 16.6 años) en los que se registró una tendencia hacia el sobrepeso y en los que la mayoría presentaba artrosis moderada (93.6% KL grado 2 o 3) y unilateral (89.6%).

Se evaluó la escala KL de artrosis mediante radiografías tomadas no más de 6 meses antes de comenzar el tratamiento. Para la evaluación del dolor se empleó la escala visual análoga de 10 cm. El puntaje puntaje de la WOMAC permitió una evaluación conjunta de dolor, función y rigidez articular, en la que los cambios desde la evaluación inicial que fuesen superiores a 16, se consideraron clínicamente significativos.

En la visita de inicio se registraron datos de la historia clínica y datos demográficos, y se administró una única inyección intraarticular de ácido hialurónico de 4 ml (60 mg) con un peso molecular de 1,500 a 2,000 kDa.

Se administraron inyecciones adicionales si fueron solicitadas clínicamente durante la etapa de seguimiento. El seguimiento fue registrado en los meses 6, 9, 10, 11 y 12 después de la inyección.

El objetivo primario fue evaluar el cambio del puntaje WOMAC desde la visita inicial.

Los objetivos secundarios incluyeron la evaluación del alivio sintomático luego de la administración única intraarticular de ácido hialurónico medida con la escala visual análoga de dolor, el tiempo hasta la segunda inyección, la seguridad de la inyección única o múltiple y los cambios en las pruebas hematoquímicas.

Resultados

Durante los 12 meses de seguimientos, tanto el puntaje WOMAC como el puntaje de dolor de la escala visual analógica fueron los más bajos en el sexto mes, para luego aumentar gradualmente en los seis meses posteriores, pero sin requerir la administración de una segunda inyección.

Al evaluar el tiempo hasta el fracaso de tratamiento, que es cuando debe administrarse la segunda inyección, se registró que la duración del efecto fue aproximadamente entre 9 y 10 meses para el 62% de los pacientes, y para el 38% restante fue entre 11 a 12 meses.

En los meses 9, 10, 11 y 12, se administró la segunda inyección al 32%, 30%, 21% y 17%, respectivamente de los pacientes.

Los marcadores séricos de inflamación estuvieron en rangos normales desde el inicio hasta los 12 meses de seguimiento, sin cambios significativos.

No hubo eventos adversos sistémicos o locales reportados luego de la primera o segunda inyección.

Discusión

Las inyecciones de ácido hialurónico y derivados ha ganado consenso en la práctica clínica, que ve en este tratamiento un método efectivo y seguro para el manejo de la artrosis.

Existen 54 meta-análisis que demuestran la efectividad de este tratamiento para la artrosis de rodilla, que revela mejora en los puntajes de dolor, función y evaluación global del paciente.

Una característica importante que influencia sus propiedades físicas y biológicas es el peso molecular del ácido hialurónico, en el que pesos entre 500 y 2000 kDa se asocian a una mejoría en cuanto a la lubricación y resistencia al deterioro articular en pruebas in vitro. El ácido hialurónico de alto peso molecular tiene efectos anti-inflamatorios que no se observan en compuestos de menor peso molecular y, además, permite una mayor permanencia en el tejido sinovial.

Algunos estudios han buscado mejorar y prolongar la efectividad de este agente a nivel intraarticular combinándolo con corticoides, plasma rico en plaquetas, entre otros.

La eficacia y seguridad de las aplicaciones intraarticulares de ácido hialurónico combinadas con manitol han sido evaluadas en un estudio a doble ciego, controlado y demostraron ser similares a la aplicación con ácido hialurónico solo. En el caso de la combinación con corticoides, se indican en grados de inflamación aguda grave que no responden a tratamiento con AINES, pero no son los indicados para terapia a largo plazo.

El presente estudio evaluó la aplicación única intraarticular de una formulación de 1.5% de ácido hialurónico en el rango de 1,500 a 2,000 kDa en la práctica real, demostrando una mejoría en el control sintomático y en el aspecto funcional en una cohorte grande de pacientes con seguimiento a un año.

Otro estudio realizado durante 6 meses, que empleó la misma formulación de ácido hialurónico, demostró una mejoría significativa en el aspecto sintomático en cuanto a la función de la rodilla, e incluyó a una población más joven (media de 54 años) con mayor gravedad (puntaje de la escala visual de 77) y un seguimiento más breve (6 meses).

Según los autores, en el estudio realizado la duración del efecto fue entre 9 y 10 meses para el 62% de los pacientes. Esto significaría en que en el tratamiento intraarticular con ácido hialurónico en pacientes con puntaje KL 1 a 3 de artrosis, 2 de cada 3 pacientes requieren un segundo tratamiento luego de 9 a 10 meses, y el tercio restante requiere el segundo tratamiento luego de 10 meses.

Los investigadores consideran que sería de utilidad la identificación de factores que permitan predecir la necesidad de reiniciar el tratamiento con ácido hialurónico. Hubo un efecto rápido a los 6 meses en todos los pacientes que se correlaciona con una mejoría clínica significativa según el puntaje WOMAC, seguido de un empeoramiento progresivo y modesto de las mediciones de los objetivos que no alcanzaron los niveles presentes al inicio del estudio. Sin embargo, consideran que la mejoría se mantuvo como clínicamente significativa durante todo el seguimiento. Hubo una tendencia no significativa en cuanto a la reducción de proteína C reactiva luego de 12 meses que sería compatible con la disminución de la inflamación local. Los efectos antiinflamatorios de la inyección intraarticular de ácido hialurónico estarían mediados por los receptores de superficie CD-44, receptores toll-like 2 y 4, y molécula de adhesión intercelular tipo 1 y layilina.

Las limitaciones del estudio son el diseño retrospectivo y la ausencia de una rama control del estudio, además de que no se evaluó la efectividad de las inyecciones posteriores en cuanto a los objetivos.

Conclusión

Según los autores, los resultados revelan que la administración intraarticular de ácido hialurónico de alto peso molecular (1,500 a 2,000 kDa) sería efectiva y segura en pacientes con artrosis sintomática de rodilla. Luego de 9 meses de seguimiento, fue solicitada una segunda inyección por 60 pacientes (32%), a los 10 meses por 56 (30%), a los 11 meses por 39 (21%) y 12 meses por 32 (17%), lo que demostraría la efectividad a largo plazo de la inyección con ácido hialurónico que se asoció con una mejoría clínica y en el puntaje WOMAC.

Ref : TRAUMATO, HYALONE.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología