Mejoría del Atrapamiento Aéreo con el Montelukast en los Pacientes con Asma Moderada a Grave

• TITULO : Mejoría del Atrapamiento Aéreo con el Montelukast en los Pacientes con Asma Moderada a Grave
• AUTOR : Jin-Ming G, Feng C, Bin W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Montelukast Improves Air Trapping, not Airway Remodeling, in Patients With Moderate-to-Severe Asthma: A Pilot Study
• CITA : Chinese Medical Journal 126(12): 2229-2234 2013
• MICRO : En un estudio aleatorizado se demostró que el montelukast, agregado a la terapia convencional del asma moderado a grave, mejora objetivamente el atrapamiento aéreo.

Introducción 

El tratamiento del asma se basa en los corticoides inhalatorios (CI) y agonistas beta 2 de acción prolongada (ABAP). Sin embargo, muchos pacientes no logran controlar los síntomas, a pesar incluso de su uso conjunto, por lo cual la Global Initiative for Asthma (GINA) recomienda agregar modificadores de los leucotrienos.

Los datos indican que las vías aéreas pequeñas (menos de 2 mm de diámetro) constituyen un área de inflamación activa en el asma, y provocan osbtrucción al flujo de aire y atrapamiento aéreo. Los leucotrienos son mediadores de la inflamación que juegan un papel importante en la fisiopatología del asma. Por eso, el uso de inhibidores del receptor de leucotrieno, como el montelukast, se recomienda en las normas sobre el tratamiento del asma. El montelukast ha probado ser útil como broncodilatador y antiinflamatorio, así como efectivo para aliviar los síntomas del asma y los resultados de las pruebas de función y volumen pulmonares. Su utilidad fue investigada en los casos de asma leve, y en este estudio los autores se proponen evaluar sus efectos en el asma moderado y grave, agregado a la terapia convencional con CI y ABAP.

Métodos

El diseño del estudio fue aleatorizado, a doble ciego, y comparativo entre el tratamiento del asma moderado a grave con salmeterol/fluticasona más placebo, y salmeterol/fluticasona más montelukast. Se llevó a cabo en un hospital terciario universitario en Beijing, China, con un tiempo de seguimiento de 24 semanas. Se dividió a los pacientes en dos grupos de manera aleatoria: uno recibió salmeterol en dosis de 50 ug con fluticasona de 250 ug inhalados dos veces por día más comprimidos diarios de placebo, y otro la misma terapia inhalatoria más comprimidos diarios de montelukast en dosis de 10 mg.

Los criterios de inclusión fueron: edad entre 16 y 65 años, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) menor del 80% del predicho, y diagnóstico clínico de asma moderado a grave. Los criterios de exclusión fueron: uso de corticoides sistémicos en el último mes, uso de antileucotrienos, cromolín o nedocromil en los últimos dos meses, uso de teofilina o bloqueantes adrenérgicos beta en el último mes, infección respiratoria o vacuna antigripal en las últimas 4 semanas, embarazadas o mujeres que estuvieran amamantando, presencia de otras enfermedades pulmonares, enfermedades significativas de otro sistema que no fuera el respiratorio, antecedente de reacciones alérgicas a medicamentos, o inmunoterapia iniciada en los últimos seis meses. El diagnóstico de asma moderado a grave se basó en los síntomas y en pruebas objetivas según lo definido por las normas de GINA.

La función pulmonar se midió con pletismografía corporal total, y se registraron los valores del VEF1, la capacidad vital forzada (CVF), el flujo espiratorio máximo, la capacidad pulmonar total (CPT), el volumen residual (VR), y el bucle de flujo/volumen. Se utilizó la relación VR/CPT para evaluar la presencia de atrapamiento aéreo.

Para la evaluación pulmonar estructural se utilizó la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). Se midió el bronquio apical del lóbulo superior derecho para obtener el grosor parietal (GP), el diámetro (D), la relación GP/D y el porcentaje del área parietal, tanto en espiración como en inspiración. Para evaluar la presencia de atrapamiento aéreo, se obtuvo la relación entre espiración e inspiración (E/I) de estos valores.

Los datos se expresaron como media ± desviación estándar. Para las comparaciones se utilizó la prueba de la t para datos pareados o la prueba de la U de Whitney. Se tuvo en cuenta como estadísticamente significativo un valor de p menor de 0.05.

Resultados

Se reclutó un total de 45 pacientes, 1 debió retirarse por preocupación por la irradiación y se dividió aleatoriamente en dos grupos al resto; 38 completaron el estudio. No hubo diferencias en las características basales entre los grupos. Un 53% presentaba, además de asma, rinitis alérgica, y un 62% tenía reacción alérgica a al menos un alérgeno común en las pruebas cutáneas. El diagnóstico de asma moderada a grave se basó en un VEF1 disminuido y la presencia de síntomas persistentes (sibilancias, tos, despertares nocturnos, disnea).

Todos los parámetros de función pulmonar relacionados con la obstrucción de la vía aérea (VEF1, porcentaje predicho de VEF1 y VEF1/CVF) mejoraron significativamente en ambos grupos de tratamiento.

Luego de 24 semanas, la relación VR/CPT mejoró en un 15.41 ± 6.67% en los pacientes que recibieron montelukast, contra un 8.57 ± 10.21% en los que recibieron placebo (p = 0.02). Hubo una tendencia no significativa (p = 0.056) a una mejoría en la relación VEF1/CVF (17.87 ± 8.17% contra 12.28 ± 9.20%).

No hubo cambios en el área parietal de los bronquios entre los grupos. Sin embargo, hubo una mejoría significativa de la razón E/I en los pacientes que recibieron montelukast (disminuyó de 0.894 ± 0.005 a 0.871 ± 0.003, con p = 0.002), mientras que en los que recibieron placebo la mejoría no fue significativa.

Discusión

Este estudio logró demostrar que el agregado de montelukast al tratamiento convencional mejora la función pulmonar en los pacientes con asma moderado a grave. Esto puede deberse a su acción sistémica, ya que tiene efecto en la vía respiratoria más distal donde las partículas de los aerosoles no alcanzan a llegar, y a su efecto antiinflamatorio. La vía aérea distal es la principal responsable del atrapamiento aéreo, y su desobstrucción con los antileucotrienos logra mejorar esta alteración, evaluada a través de las relaciones VR/CPT y E/I. Lo que no pudo demostrarse fue una mejora significativa en los índices de remodelación de la vía aérea. Se requieren estudios de lñargo plazo para evaluar el efecto del tratamiento sobre estos parámetros.

Algunas limitaciones de este estudio son que la vía aérea pequeña solo pudo evaluarse de manera indirecta (con la TCAR sólo se observa la que presenta un diámetro mayor de 2 mm), y que sólo tuvo una duración de 24 semanas. Parecen ser necesarios estudios que utilicen técnicas de imagen como la resonancia

magnética nuclear y de mayor duración, para determinar los efectos del montelukast sobre la vía aérea pequeña a largo plazo.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología