Mesalazina y Complicaciones de la Enfermedad Diverticular

• TITULO ORIGINAL : Mesalazina y Complicaciones de la Enfermedad Diverticular
• AUTOR : Tursi A, Di Mario F, Scarpignato C y colaboradores
• TITULO : Intermittent Versus Every-Day Mesalazine Therapy in Preventing Complications of Diverticular Disease: a Long-Term Follow-Up Study
• CITA : European Review for Medical and Pharmacological Sciences 17(23):3244-3248, Dic 2013
• MICRO : El consumo diario de mesalazina a largo plazo es superior a la terapia intermitente para evitar todas las complicaciones de la enfermedad diverticular después de un episodio de diverticulitis aguda no complicada, incluso, las recidivas. Es probable que el mecanismo involucrado sea la mejoría de la inflamación, que persiste luego de estos episodios, en forma similar a la enfermedad inflamatoria intestinal.

Introducción

En las personas que habitan en los países occidentales es frecuente detectar la enfermedad diverticular del colon, en especial a mayor edad. Se estima que dos tercios de los ancianos padecen diverticulosis, en muchos casos, asintomática. Entre 20% y 25% de los individuos afectados tienen manifestaciones clínicas, lo cual constituye la enfermedad diverticular y la complicación más importante es la diverticulitis aguda. Este cuadro puede subdividirse en formas de diverticulitis no complicada (inflamación aguda de los divertículos sin complicaciones) y complicada (con abscesos, fístulas o estenosis). La tasa de recidiva a largo plazo de la diverticulitis es de hasta 20%, pero aún no se estableció la estrategia ideal de seguimiento de estos pacientes luego de un episodio agudo. Si bien los antibióticos representan uno de los pilares del tratamiento de la diverticulitis, no parecen ser eficaces para la prevención de las recidivas.

Recientemente se observó que la mesalazina sería una alternativa terapéutica promisoria para el tratamiento de la forma sintomática no complicada de la diverticulitis y que, incluso, podría evitar la recidiva. Se desconoce, por el momento, la dosis ideal de mesalazina para mantener la remisión luego de una diverticulitis aguda no complicada (DANC). El objetivo del presente estudio fue evaluar los resultados de 2 enfoques terapéuticos basados en la mesalazina (el uso diario de este compuesto en comparación con los ciclos de tratamiento) para evitar la recidiva de la diverticulitis y de otras complicaciones de la enfermedad diverticular.

Métodos

Se evaluó, en forma retrospectiva, a pacientes con diagnóstico de DANC tratados en 4 centros de gastroenterología. Se identificaron 523 individuos con la enfermedad, de los cuales 319 eran varones; la media de edad fue de 64 años (entre 40 y 85). Se consideró que presentaban DANC los sujetos con engrosamiento del colon con divertículos, en presencia de hebras de grasa, sin complicaciones (como perforación, abscesos o fístulas) en los estudios de tomografía computarizada, además de niveles altos de los marcadores de la inflamación (leucocitosis, aumento de la velocidad de eritrosedimentación o valores altos de proteína C-reactiva). Todos los pacientes recibieron inicialmente 3.2 g diarios de mesalazina, 800 mg diarios de rifaximina y 1 g diario de metronidazol durante 7 días en total. En 85.85% de los casos este esquema se relacionó con la remisión del cuadro (desaparición de los síntomas abdominales y normalización de los valores de los marcadores inflamatorios) y, en los restantes, se realizó tratamiento intravenoso con cefalosporinas de tercera generación. Finalmente en todos los individuos los síntomas cedieron y no fue necesaria la cirugía en ningún caso. Dos semanas después de la remisión los pacientes se sometieron a una colonoscopia para confirmar la presencia de diverticulosis y descartar otras enfermedades colónicas. Se excluyeron los sujetos con información clínica incompleta; divertículos solitarios del colon; antecedentes de cirugía colónica, cáncer colónico o extracolónico concomitante; diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal o colitis segmentaria asociada con la diverticulosis; enfermedades hematológicas, hepáticas o renales crónicas; inmunodeficiencia o intolerancia a la mesalazina; los tratados con antibióticos en forma ambulatoria luego del alta del hospital, y las mujeres embarazadas o amamantando. Se excluyeron entonces 212 sujetos de la evaluación final y, de los restantes, 207 (media de edad de 63 años, entre 47 y 74, con 105 varones) recibieron 1.6 g diarios de mesalazina durante 10 días del mes, mientras que en 104 (media de 65 años, entre 50 y 72, con 55 varones) se indicó esa dosis en forma diaria. Se revaluó a los individuos cada 6 meses (entre 5 y 13 meses, con una mediana de 7.5 meses, en ambos grupos). En el primer grupo, 9.66%, 10.63% y 79.71% de los sujetos habían presentado 3, 2 o un episodio de diverticulitis, respectivamente, mientras que en el segundo grupo estos porcentajes fueron de 5.76, 10.57 y 83.65, en ese orden. Para el análisis estadístico se utilizaron el método de Kaplan-Meier y las pruebas del orden logarítmico y de la chi al cuadrado. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

Los pacientes fueron seguidos durante una media de 3 años (entre 12 y 72 meses), y no se hallaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a edad (p = 0.1), sexo (p = 0.1) o consumo de medicación. Las complicaciones fueron más frecuentes en el grupo tratado con el esquema de ciclos (p = 0.03), con una tasa de recidiva de DANC de 8.2% en comparación con 2.9% en quienes recibieron el esquema continuo; en 1.9% y 0.96% de los sujetos en esos grupos, en ese orden, se constató hemorragia diverticular durante el seguimiento, mientras que en 1.4% y 0% de los casos, respectivamente, los pacientes requirieron cirugía (2 del primer grupo presentaron diverticulitis complicada, y uno, estenosis colónica). Doce individuos tratados con el esquema de ciclos murieron durante el seguimiento, en comparación con 3 en el otro grupo, pero ninguna muerte se atribuyó a la enfermedad diverticular.

Discusión y conclusiones

La diverticulitis es una causa significativa de gastos para los sistemas de salud occidentales y su repercusión clínica en los individuos afectados es importante. La recidiva es frecuente; en un estudio se observó que hasta 19% de los pacientes seguidos luego de un episodio de diverticulitis aguda requerían, en algún momento, una colectomía de emergencia; hasta 13% presentaron al menos un episodio de recidiva tras una media de seguimiento de 9 años. En otras investigaciones se detectó que las tasas de recidiva serían de 19% a 54% tras 5 años, por lo que es importante optimizar las estrategias de tratamiento para evitar las recidivas y sus complicaciones.

En Italia se utilizan antibióticos, en ciclos mensuales de rifaximina, para evitar las recidivas, pero en las revisiones sistemáticas recientes se criticó este enfoque y en un estudio controlado con placebo se halló que este fármaco no era eficaz para evitar la diverticulitis (solo sería superior al consumo de fibra). Otros autores concluyeron que la mesalazina podría tener un papel importante en este contexto puesto que, sola o en combinación con antibióticos, se asoció con el mantenimiento de la remisión en los individuos con formas sintomáticas no complicadas de enfermedad diverticular y para la prevención de la recidiva de la diverticulitis. En un estudio de comparación directa con la rifaximina, la mesalazina fue superior para evitar la recidiva. Es probable que estos hallazgos se deban a que los mecanismos relacionados con la inflamación de la diverticulitis sean similares a los de la enfermedad inflamatoria intestinal, en parte con deficiencia en el consumo dietario de fibra, cambios en la microflora gastrointestinal e inflamación de bajo grado (mayor producción de las citoquinas proinflamatorias y menor liberación de las antiinflamatorias). Los autores concluyen que el consumo diario de mesalazina a largo plazo es superior a la terapia intermitente para evitar todas las complicaciones de la enfermedad diverticular después de un episodio de DANC, incluso, la recidiva de la diverticulitis. Es probable que el mecanismo involucrado sea la mejoría de la inflamación, que persiste luego de estos episodios, en forma similar a la enfermedad inflamatoria intestinal.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología