Metanálisis que compara la angioplastia con stent y la angioplastia con balón en pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio.

• AUTOR: De Luca G, Suryapranata H, Marino P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Coronary Stenting versus Balloon Angioplasty for Acute Myocardial Infarction: A Meta-Regression Analysis of Randomized Trials
• CITA: International Journal of Cardiology 126(1):37-44, May 2008
• MICRO: En pacientes de alto riesgo que cursan un infarto agudo de miocardio, la angioplastia con endoprótesis vascular reduce la mortalidad y la tasa de revascularización del vaso comprometido.

Introducción

Las nuevas terapias farmacológicas y mecánicas de reperfusión, así como la optimización del tratamiento antiplaquetario y anticoagulante han revolucionado el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) durante las últimas décadas. Sin embargo, si bien se demostró que la angioplastia con endoprótesis vascular (stent) reduce la necesidad de revascularización del vaso comprometido (RV) en el IAM, no se evidenciaron beneficios en cuanto a mortalidad y reinfarto. En el presente metanálisis se intentó valorar los beneficios de ese tipo de angioplastia en el IAM.

Métodos

Se obtuvieron los resultados de todos los estudios publicados, completos y aleatorizados sobre angioplastia coronaria con endoprótesis vascular en el IAM, mediante búsquedas en bases de datos electrónicas (MEDLINE y CENTRAL) y de resúmenes de jornadas científicas de las revistas médicas Circulation, Journal of College of Cardiology, European Heart Journal y American Journal of Cardiology, entre enero de 1990 y septiembre de 2006. Las palabras claves utilizadas fueron: estudio aleatorizado, infarto de miocardio, reperfusión, angioplastia primaria, angioplastia de rescate, angioplastia con stent y angioplastia con balón. Se incluyeron los estudios con tratamientos aleatorizados y con seguimiento mínimo de 1 mes. Se excluyeron los que tuvieron seguimiento en menos del 90% de los pacientes y los que estaban en curso o cuya información no se pudo obtener.

Además, la información fue evaluada por dos investigadores separados. Se valoró la calidad de los estudios asignando un punto a la presencia de cada una de las siguientes situaciones: 1) declaración de los objetivos del estudio; 2) criterios de inclusión y exclusión explícitos; 3) descripción de la intervención; 4) modo de seguimiento; 5) descripción de los efectos adversos; 6) análisis del poder estadístico de la muestra; 7) descripción del método estadístico utilizado;  8 ) diseño multicéntrico; 9) análisis de los abandonos del estudio; y 10) detalles del tratamiento médico durante el procedimiento y después.

Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad a los 30 días y a los 6 y 12 meses del seguimiento. Además, se establecieron como criterios secundarios de valoración el reinfarto y la RV a los 30 días y a los 6 y 12 meses del seguimiento.

Resultados

Se incluyeron 13 estudios en el metanálisis dado que, de los 15 trabajos aleatorizados identificados al principio, en uno la información estaba incompleta y el otro consistía en un seguimiento a largo plazo de otro trabajo ya publicado. Se analizaron en total 6 922 pacientes (3 460 aleatorizados a angioplastia con endoprótesis y 3 462, a angioplastia con balón).

Con excepción del estudio CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), que comparó las angioplastias con endoprótesis y con balón en forma aislada y combinada con abciximab, la gran mayoría de los trabajos se realizaron sin la utilización de inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa. Además, sólo los pacientes que habían sido sometidos a angioplastia con endoprótesis recibieron tratamiento antiplaquetario por vía oral durante 1 mes.

No se observaron diferencias significativas en la mortalidad global a los 30 días entre ambos grupos. Sin embargo, el análisis de regresión evidenció una relación estadísticamente significativa entre el perfil de riesgo de los pacientes y los beneficios en cuanto a la mortalidad con la angioplastia con endoprótesis a los 30 días (p = 0.022). Por otro lado, si bien esta última no mostró beneficios en la mortalidad global a largo plazo (6 a 12 meses), el análisis de regresión evidenció una relación significativa entre el perfil de riesgo y los beneficios en la mortalidad a 1 año de seguimiento (p = 0.034).

En lo concerniente a los criterios secundarios de valoración, la angioplastia con endoprótesis vascular no se asoció con reducción de la incidencia de reinfarto a los 30 días y al año de seguimiento. Tampoco el análisis de regresión pudo comprobar una relación significativa entre el perfil de riesgo y la disminución del reinfarto en este grupo, tanto a los 30 días como al año de seguimiento.

Por último, se comprobó que la angioplastia con endoprótesis presenta menor incidencia de requerimientos de RV a los 30 días (p < 0.0001) y al año de seguimiento (p < 0.0001), sin observarse una relación entre el perfil de riesgo del paciente y los beneficios en cuanto a la RV.

Discusión

Los autores consideran como hallazgo principal del metanálisis la relación significativa observada entre el perfil de riesgo del paciente y los beneficios en la mortalidad obtenidos con la angioplastia con endoprótesis, a los 30 días y al año de seguimiento. Además, ésta redujo en forma significativa la necesidad de revascularización en ambos períodos. Sin embargo, no se observó una reducción del reinfarto en este grupo en relación con la angioplastia con balón.

Los metanálisis previos no habían hallado beneficios en términos de mortalidad y reinfarto con la angioplastia con endoprótesis. Este resultado puede ser atribuible a una menor inclusión de trabajos que en el presente metanálisis.

Los autores señalan que los resultados del metanálisis son coherentes con los de diferentes trabajos que demostraron descensos de la mortalidad con esta angioplastia en pacientes de alto riesgo, como los enfermos con shock cardiogénico. Relacionan estos hallazgos con una menor microembolización distal debido a una mayor estabilización de la placa aterosclerótica, al sellado completo de las disecciones coronarias y a la compresión del material trombótico entre la endoprótesis y la pared vascular.

Otra ventaja que le atribuyen es el menor tiempo requerido para obtener resultados angiográficos óptimos en relación con la angioplastia con balón, dato de suma importancia en los pacientes con grados de Killip avanzados. Por otro lado, la reducción de la necesidad de RV podría afectar de manera favorable la recuperación de miocardio viable y la remodelación ventricular izquierda, sobre todo en los pacientes de alto riesgo.

La ausencia de información acerca de las angioplastias con endoprótesis liberadoras de fármacos constituye la principal limitante del presente metanálisis. Además, la mayoría de los estudios tuvieron un número elevado de criterios de exclusión, por lo que los resultados no podrán ser aplicables a todos los pacientes sometidos a angioplastia primaria en el contexto de un IAM.

En este metanálisis se demostró una relación significativa entre los beneficios en cuanto a la mortalidad y el perfil de riesgo del paciente, sin beneficios en relación con el reinfarto en los pacientes sometidos a la angioplastia con endoprótesis. Los autores opinan que ese procedimiento debería realizarse en forma sistemática en todos los pacientes de alto riesgo que cursan un IAM, cuando la anatomía coronaria lo permita.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía