Metanálisis sobre el Empleo de Clopidogrel en Pacientes con Fractura de Cadera

• TITULO : Metanálisis sobre el Empleo de Clopidogrel en Pacientes con Fractura de Cadera
• AUTOR : Soo C, Della Torre P, Yolland T, Shatwell M
• TITULO ORIGINAL : Clopidogrel and Hip Fractures, is it Safe?: A Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA : BMC Musculoskeletal Disorders 17(136):1-11, Mar 2016
• MICRO :  La cirugía temprana en pacientes con fractura de cuello femoral en tratamiento con clopidogrel parece segura y no parece conferir ningún riesgo de hemorragia clínicamente significativo.

Introducción

Las fracturas de cuello femoral en los ancianos representan una gran proporción de internaciones para cirugía ortopédica cada año. Estos pacientes suelen presentar numerosas comorbilidades, como coronariopatías, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica (EVP). Estudios recientes han mostrado una alta incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes con fractura de cadera quirúrgica, así como riesgo más elevado de fractura de cadera en los pacientes con ECV. Por ello, el tratamiento anticoagulante en pacientes con fractura de cadera es cada vez más prevalente. Por ejemplo, cada vez es más frecuente el empleo de clopidogrel. Este fármaco se une en forma irreversible al receptor plaquetario de adenosina disfosfato (ADP) y de este modo inhibe la agregación plaquetaria y la formación de trombos. Las guías recomiendan el empleo de clopidogrel para la prevención y tratamiento de eventos vasculares oclusivos en pacientes con un episodio reciente de accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio, síndrome coronario agudo y EVP. La vida media del clopidogrel es de ocho horas pero las plaquetas permanecen inactivadas en forma irreversible y son reemplazadas por nuevas plaquetas luego de 5 a 7 días. De hecho, las guías recomiendan interrumpir la administración de clopidogrel 5 a 7 días antes de una cirugía programada para permitir la recuperación de la función plaquetaria normal y evitar los riesgos perioperatorios de aumento de riesgo de hemorragia o de hematoma espinal durante el empleo de anestesia regional. No obstante, no existe consenso respecto del manejo perioperatorio del clopidogrel en pacientes con fractura de cuello femoral. En una guía escocesa de fractura de cadera en pacientes ancianos, publicada en 2009 se recomendaba no retrasar la cirugía en los individuos tratados con terapia antiagregante plaquetaria, incluyendo ácido acetilsalicílico (AAS), clopidogrel o dipiridamol.

La diferencia entre clopidogrel y otros anticoagulantes es que no existe método conocido para revertir los efectos antitrombóticos en forma aguda y el empleo de transfusión de plaquetas en caso de hemorragia excesiva es controvertido.

Se han publicado estudios de casos de hematoma retroperitoneal posterior a bloqueo simpático lumbar y hematoma epidural cervical posterior a inyección epidural con posterior cuadriparesia, que resaltan los riesgos de hemorragia asociados con clopidogrel.

No obstante, es necesario destacar que el retraso de la cirugía en caso de fractura de cuello femoral puede conducir a mala evolución, incluyendo un incremento de la tasa de mortalidad, de los días de internación y disminución de la tasa de retorno a una vida independiente. El retraso de la cirugía por más de 48 horas se asocia en forma independiente con mayor tasa de mortalidad a los 30 días y al año.

En otro orden, se debe considerar el riesgo de interrumpir la administración de clopidogrel en estos pacientes con fractura de cadera y comorbilidades CV. De hecho, las fracturas, las cirugías y los traumatismos inducen efectos proinflamatorios y procoagulantes. No administrar clopidogrel a pacientes con fractura de cadera podría inducir un efecto rebote y causar eventos tromboembólicos. Se ha publicado incidencia de un 20% de síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con fractura de cuello femoral.

Por ello, los autores realizaron el presente estudio para determinar si la cirugía temprana de pacientes con fractura de cuello femoral tratados con clopidogrel incrementa el riesgo de hemorragia clínicamente significativa, reflejada en la tasa de transfusiones sanguíneas y reducción posoperatoria de la concentración de hemoglobina (Hb), en comparación con pacientes que no recibían clopidogrel.

Métodos

Los autores realizaron la búsqueda bibliográfica en bases de datos electrónicas de estudios clínicos respecto del empleo de clopidogrel en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cuello femoral hasta febrero de 2015. Los criterios de valoración primarios fueron la exposición a transfusión de sangre alogénica y autóloga o promedio de número de unidades transfundidas por paciente y concentración posoperatoria de Hb. Los criterios secundarios fueron el promedio de tiempo hasta la cirugía, la duración de internación y las complicaciones posquirúrgicas.

Resultados

La búsqueda bibliográfica permitió identificar 4220 posibles estudios. El rastreo inicial de títulos y remoción de duplicados dejó 182 artículos disponibles, y con la aplicación de criterios de exclusión, quedaron 21 trabajos para incluir en el metanálisis. Finalmente, 14 artículos fueron incluidos en la síntesis cualitativa.

El estudio más antiguo era de 2007, y el más reciente, de 2014. El número total de pacientes en todos los estudios fue 2938. Todos eran estudios de cohorte comparativos; diez compararon pacientes con fractura de cuello femoral tratados con clopidogrel con pacientes de control nunca tratados con dicho fármaco. En cinco estudios se realizaron análisis comparativos de pacientes tratados con clopidogrel que fueron operados dentro de 5 a 7 días (hasta 5 o hasta 7 días) y aquellos en los que se retrasó la cirugía por un mínimo de 5 o 7 días (más de 5 o más de 7 días). En un estudio se realizaron ambos tipos de análisis comparativos.

Con respecto a la comparación del criterio de valoración primario, los autores consideraron que la mejor guía sería el nivel de Hb posoperatoria o su disminución. Esto fue insuficientemente registrado en algunos estudios o descripto en diferentes momentos. Los autores refieren que el momento ideal sería inmediatamente después de la cirugía, es decir, en general antes de las transfusiones de sangre. El otro criterio primario fue la exposición a transfusiones o promedio de unidades totales transfundidas por paciente. En diez estudios se incluyeron datos respecto de ambas mediciones.

Con respecto a los criterios secundarios, los informados en forma sistemática fueron el tiempo entre la internación y la operación y la tasa de mortalidad; con 11 de 14 estudios que informaron dos de ellos.

Discusión

La presente revisión sistemática y metanálisis de 14 estudios comparativos muestra que la cirugía temprana en pacientes con fractura de cuello femoral tratados con clopidogrel es segura y no se asocia con aumento del riesgo de hemorragia en comparación con pacientes no tratados con clopidogrel.

Con respecto a los criterios de valoración primarios, 13 de los 14 estudios presentaban datos demográficos suficientes para determinar si los grupos clopidogrel y control eran similares. Los datos de mayor utilidad fueron la edad, el puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA), el tipo de cirugía y el tipo de fractura. La mayoría de los estudios presentaban grupos emparejados; mostraron un número significativamente mayor de casos de ECV o cerebrovascular en el grupo de intervención pero sólo dos estudios mostraron una diferencia significativa en el puntaje ASA.

En un estudio se informó un número significativamente más alto de ACV y ataque isquémico transitorio (AIT) premórbidos con clopidogrel, lo que potencialmente introduce sesgos para las transfusiones de sangre (los médicos pueden tener un menor umbral para transfundir a estos pacientes). De los cuatro estudios que informaron el tipo de anestesia utilizada, no hubo diferencias estadísticamente entre ambos grupos. A pesar del riesgo potencial de hematoma espinal en los pacientes tratados con clopidogrel no se informaron complicaciones anestésicas en ninguno de los cuatro estudios.

Al comparar los criterios de valoración primarios entre los grupos clopidogrel y control, la mejor forma de calcular la pérdida de sangre y su reemplazo es el nivel posquirúrgico de Hb. No obstante, en algunos estudios esto no fue comunicado adecuadamente. Asimismo, fue informado en diferentes momentos del posoperatorio, como a las 24 horas, a las 48 horas o al momento del alta. Además, en algunos casos sólo se documentó el nivel más bajo de Hb registrado durante el período posoperatorio. En forma ideal, debería ser en el momento del alta, dado que algunos pacientes fueron transfundidos luego de la cirugía y antes del alta.

Si bien la caída en el nivel de Hb no fue informada en forma adecuada, el número de transfusiones y el promedio de unidades transfundidas por paciente fueron en general bien informadas. Con respecto a esto último, no se encontraron, en general, diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Por lo tanto, los autores señalan que parece haber pruebas que sugieren que el clopidogrel no aumenta las tasas de transfusión o que tenga significativamente mayor efecto sobre la disminución del nivel de Hb.

Por otro lado, el empleo concomitante de AAS en estos pacientes podría ser un factor de confusión. La terapia antiagregante plaquetaria dual constituye la base del manejo posoperatorio en pacientes con stent cardíaco. En varios estudios se ha descripto el empleo de AAS como factor de riesgo para el aumento de las hemorragias y requerimiento de transfusiones en casos de fractura de cadera y cirugías de fractura de cadera. En este metanálisis, 8 de 14 estudios informaron sobre el empleo de AAS y sólo uno de ellos mostró un aumento significativo con clopidogrel en comparación con controles y no hubo diferencias significativas en las tasas de transfusión o de concentración de Hb entre los grupos.

Con respecto a los criterios secundarios, el tiempo hasta el ingreso en el quirófano estuvo informado en la mayoría de los estudios. En cuatro ensayos se evaluaron las diferencias entre cirugía temprana y tardía en pacientes tratados con clopidogrel y en ninguno se halló diferencias significativas respecto de la hemorragia. Sin embargo, en tres estudios hubo aumento de las complicaciones en el grupo de cirugía tardía incluyendo embolia pulmonar, complicaciones cardiovasculares y úlceras por decúbito. Los autores destacan que estos resultados sugieren que resulta innecesario retrasar la cirugía en pacientes tratados con clopidogrel y, por el contrario, el retraso de la cirugía puede implicar riesgo de complicaciones graves. La interrupción de la terapia antiagregante plaquetaria en pacientes con stents incrementa en forma significativa el riesgo de trombosis y muerte. De acuerdo con los resultados del presente estudio, que sugieren aumento de las complicaciones cardiovasculares en relación con la interrupción del clopidogrel antes de la cirugía, los autores recomiendan que los pacientes con stent continúen recibiendo clopidogrel.

La presencia de otros eventos adversos como hematoma, hemorragia, episodios cardiovasculares y mortalidad fue variable entre los estudios. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los eventos adversos entre clopidogrel y controles.

En conclusión, la cirugía temprana en pacientes con clopidogrel parece segura y no parece conferir ningún riesgo de hemorragia clínicamente significativo. Los autores consideran que no debe interrumpirse la administración de clopidogrel durante el período perioperatorio debido a un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares asociados con dicha interrupción.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología