Metformina y Diabetes Gestacional

• TITULO : Metformina y Diabetes Gestacional
• AUTOR : Kumar Singh A, Singh R
• TITULO ORIGINAL : Metformin in Gestational Diabetes: An Emerging Contender
• CITA : Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 19(2): 236-244, Mar 2015
• MICRO : Aunque existen pruebas a favor del uso de metformina en la DMG, las organizaciones internacionales todavía no han recomendado su uso. Sin embargo, los efectos adversos de la hiperglucemia no tratada son peores que los del tratamiento con metformina.

Introducción

La incidencia de diabetes mellitus gestacional (DMG) se encuentra en aumento; actualmente, la tasa se sitúa entre el 1 y el 14% de los embarazos. Esta patología se asocia a diversos eventos adversos maternos y neonatales, como la preeclampsia, el aumento de la frecuencia de cesárea, la diabetes mellitus tipo II (DM II) y el incremento de la mortalidad neonatal, así como defectos congénitos, macrosomía, distocia de hombro e hipoglucemia en el recién nacido. Al momento actual, su tratamiento se basa en la terapia nutricional materna y la insulina humana. Sin embargo, el uso de este fármaco se ve complicado por factores socioeconómicos y efectos adversos, como el riesgo de hipoglucemia.

En este contexto, la metformina, que ejerce su acción mediante la sensibilización a la insulina y la disminución en la producción hepática de glucosa, no conlleva riesgos de hipoglucemia ni aumento de peso. En la última década, ha surgido novedosa información sobre la eficacia y la seguridad de la metformina, que cuenta además con la vía de administración oral y no presenta un costo elevado. Sin embargo, ante la escasez de información, este fármaco sólo se encuentra aprobado para la terapéutica de la DMG en los EE.UU.

La presente revisión analizará críticamente la información disponible sobre la eficacia y la seguridad de la metformina en la DMG, incluyendo los estudios comparativos con insulina y glibenclamida y los datos actuales sobre su uso en embarazadas con síndrome de ovario poliquístico (SOP).

Metformina en DMG

Actualmente, la metformina se encuentra en la categoría B de la Food and Drug Administration para el uso de fármacos durante el embarazo. Históricamente, se pensó que la embriotoxicidad de este compuesto causaba disminución en las proteínas del saco vitelino y retraso en el cierre del tubo neural. Sin embargo, varios estudios y revisiones sistemáticas en humanos no refrendaron esta hipótesis; algunos trabajos incluso mostraron un potencial efecto protector contra las malformaciones, que puede relacionarse con la reversión de la resistencia a la insulina o con un mejor control glucémico. Por otro lado, el aumento de la depuración renal de la metformina puede requerir aumentos en su dosificación de hasta 20%.

Información clínica que compara metformina con insulina

Hasta 2008, había sólo 2 ensayos clínicos aleatorizados que utilizaron metformina versus insulina en mujeres con DMG. En ambos casos, se informaron resultados favorables, sin diferencia en criterios de valoración maternos ni fetales con respecto a la insulina. La administración de dosis de 500 mg dos veces al día de metformina fueron suficientes para alcanzar el mismo control glucémico que la insulina.

Hasta la fecha, el ensayo clínico aleatorizado de mayor tamaño data de 2008. Los principales criterios de valoración del trabajo fueron eventos neonatales. Sus resultados sugieren que no hay un aumento significativo de las complicaciones neonatales en hijos de madres que hubieran recibido metformina, y que estos individuos tiene un menor riesgo de sufrir hipoglucemias graves. Además, se halló mayor aceptación del tratamiento con metformina versus la insulinoterapia. Sin embargo, el riesgo de parto pretérmino fue mayor en el grupo que utilizó metformina, con una mayor frecuencia de causas espontáneas; esto puede haberse debido al azar o a un efecto no advertido de la metformina. Además, el 46% de las pacientes tratadas con metformina requirieron además insulinoterapia, aunque con dosis de insulina menores que sus compañeras en el tratamiento con monoterapia insulínica. Las pacientes que requirieron insulina adicional tenían un índice de masa corporal mucho mayor, antecedentes de DMG y glucemias inicales más altas.

Posteriormente, se condujeron otros ensayos clínicos aleatorizados que sugirieron una eficacia clínica similar, menor aumento de peso materno, menor incidencia de macrosomía y menor frecuencia de hipoglucemias neonatales en las pacientes que recibieron metformina.

Los metanálisis sobre el tema también son escasos y sugieren eventos maternos favorables (menor aumento de peso y menores tasas hipertensión gestacional y preeclampsia) en aquellas tratadas con metformina versus insulina. Además, la menor incidencia de hipoglucemia neonatal se ve refrendada en estos trabajos. Sin embargo, estos estudios también estiman una mayor tasa de partos prematuros en los grupos tratados con metformina.

Metformina versus glibenclamida en DMG

Sólo un ensayo clínico aleatorizado comparó glibenclamida y metformina y sugirió que no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Sin embargo, la metformina se asoció a un menor incremento de peso materno, un resultado similar al de varios estudios observacionales previos. No obstante, otro trabajo sugirió un mayor riesgo de fracaso en el control glucémico con la metformina.

Limitaciones de la metformina

El fracaso en el control glucémico es la principal limitación del tratamiento con metformina, con tasas de hasta 46% de pacientes que requieren complemento con insulina. Teóricamente, el período hasta la indicación de insulinoterapia puede ser riesgoso para el feto por la hiperglucemia materna en ese lapso. Sin embargo, la adición de insulina no modificó la incidencia de los criterios de valoración en los ensayos previamente citados.

Seguimiento de progenie de madres tratadas con metformina

Un seguimiento de 2 años no arrojó diferencias en mediciones de adiposidad central, masa adiposa total ni porcentual. Este trabajo sugirió además que los niños expuestos a metformina durante la gestación presentaron mayores circunferencias de brazo, masas de bíceps y pliegues subescapulares, lo que sugiere una distribución adiposa más beneficiosa.

Metformina en embarazadas con SOP

La metformina es uno de los fármacos más utilizados en el tratamiento del SOP, y facilita la concepción en las mujeres afectadas. Sin embargo, se desconoce por cuánto tiempo debe continuarse la terapia luego de la obtención del embarazo.

Un ensayo clínico aleatorizado halló una reducción en las complicaciones del SOP relacionadas con el embarazo con metformina versus placebo. Otro trabajo sugiere un riesgo 9 veces menor de desarrollar DMG con el uso de dicho fármaco; un tercer protocolo arrojó menores tasas de parto pretérmino, y el estudio más reciente de este tipo sugiere mayores tasas de nacidos vivos con metformina desde la preconcepción hasta el primer trimestre. Varios estudios de observación apoyan estas nociones.

Uso pragmático de la metformina en la DMG y las embarazadas con SOP

Aunque existen pruebas a favor del uso de metformina en la DMG, las organizaciones internacionales todavía no han recomendado su uso como primera línea de tratamiento; la principal preocupación parece ser la falta de información sobre su seguridad. Actualmente, se recomienda su utilización ante la limitación de recursos que complique la administración o el cumplimiento de la insulinoterapia, o no se recomienda en absoluto. Sin embargo, estas tendencias están siendo desafiadas por las pruebas presentadas. Además, los efectos adversos de la hiperglucemia no tratada son peores que los del tratamiento con metformina.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Ginecología