Midazolam o Remifentanilo como Pretratamiento para Evitar las Mioclonías Inducidas por Etomidato

• AUTOR:Hwang J, Kim J, Han S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:A Comparison of Midazolam with Remifentanil for the Prevention of Myoclonic Movements Following Etomidate Injection
• CITA: Journal of International Medical Research 36(1):17-22, Ene 2008

 

Introducción

El etomidato, utilizado para la inducción anestésica, puede provocar movimientos mioclónicos en el 50% al 80% de los pacientes, aunque se desconoce la fisiopatología. En diversos estudios se observó que algunas benzodiazepinas y opioides, como el midazolam y el remifentanilo, redujeron los movimientos mioclónicos cuando se administraron antes de la inyección de etomidato. Según los investigadores, no hay trabajos que hayan comparado directamente el midazolam y el remifentanilo para evitar las mioclonías asociadas con la administración de etomidato. Por ello, realizaron un ensayo a doble ciego, prospectivo y aleatorizado para comparar la eficacia de estas drogas en la reducción de la incidencia y la gravedad de los movimientos mioclónicos asociados con el etomidato en pacientes sometidos a cirugía electiva con anestesia general, así como sus efectos adversos.

Pacientes y métodos

Se incluyeron en el estudio los adultos programados para cirugía electiva bajo anestesia general, con un estado físico I o II según la American Society of Anesthesiologists. Los criterios de exclusión fueron: alergia a las benzodiazepinas u opioides, enfermedades neuropsiquiátricas, antecedentes de haber recibido 24 horas antes analgésicos o sedantes. Se realizaron pruebas de rutina de laboratorio, electrocardiograma y radiografías de tórax. Los pacientes se dividieron al azar en uno de tres grupos: grupo C (control) pretratamiento con 5 ml de solución salina; grupo M (pretratamiento con 5 ml de midazolam, correspondiente a 0.05 mg/kg) y grupo R (pretratamiento con 5 ml de remifentanilo, correspondiente a 1 µg/kg). Las drogas en estudio se administraron durante 60 segundos, con oxígeno al 100% por máscara facial y 2 minutos después, se inyectó el etomidato (0.3 mg/kg) por vía intramuscular durante 10 segundos. Luego de otros 2 minutos, los participantes recibieron vecuronio a 0.1 mg/kg para facilitar la intubación endotraqueal. Un observador independiente fue el encargado de evaluar las respuestas de los pacientes. Antes de la administración del etomidato se valoró la aparición de posibles efectos adversos como apnea, rigidez torácica, bradicardia o hipotensión. Después de la administración del etomidato, se clasificó clínicamente la intensidad de las mioclonías según una escala durante un período de 2 minutos (de 0 = ausencia de mioclonías, hasta 3 = mioclonías graves).

En cuanto al análisis estadístico, los datos se expresaron como media + desvío estándar o porcentaje de incidencia. Las características de los pacientes se compararon con el análisis de varianza de una vía o la prueba de chi cuadrado. A fin de comparar la incidencia de movimientos mioclónicos se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis, mientras que las comparaciones múltiples entre los grupos se realizaron con la prueba de Wilcoxon, con la corrección de Bonferroni. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Se incorporaron 90 pacientes adultos, 30 en cada uno de los grupos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre éstos en las pruebas de rutina de laboratorio, electrocardiograma y radiografías de tórax, ni en las características demográficas, como tampoco en la incidencia de hipertensión sistémica previa, que fue controlada por el tratamiento farmacológico. Se excluyó del estudio un paciente del grupo R por presentar rigidez torácica luego de la administración de remifentanilo. La incidencia de mioclonías después de la inyección del etomidato en el grupo C fue del 77% (23/30 individuos), mientras que en los grupos M y R fue del 17% (5/30 y 5/29, respectivamente, p < 0.01 comparados con el grupo C). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos M y R en la incidencia de mioclonías. El tratamiento previo con midazolam y remifentanilo redujo la gravedad de las mioclonías en comparación con el grupo C. En el grupo M, todos los episodios de mioclonías fueron leves, mientras que en el grupo R, la mayoría de los episodios fueron leves, aunque hubo un caso de mioclonías moderadas y otro de graves. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la gravedad de las mioclonías en los grupos M y R. Ninguno de los participantes de los grupos C y M presentaron efectos adversos clínicamente significativos, pero en el grupo R se documentó la aparición de rigidez torácica (1 paciente que fue excluido) y bradicardia (n = 2).

Discusión y conclusión

Comentan los autores, que los resultados de su estudio demostraron una incidencia de mioclonías del 77% con el etomidato, similar a la informada en ensayos anteriores. Tanto el pretratamiento con midazolam como con remifentanilo redujo significativamente la incidencia y la gravedad de las mioclonías, aunque esta última droga se asoció con más efectos adversos. El midazolam disminuyó la aparición de mioclonías inducidas por etomidato en un 17%, similar a lo comunicado previamente. El remifentanilo también redujo los episodios mioclónicos en igual porcentaje, cifra más elevada que la informada en otra investigación (7%). Esta diferencia puede deberse a los períodos de observación (2 minutos en este ensayo y 1 minuto en el estudio anterior). Un período de observación de 2 minutos parece más adecuado para aumentar la probabilidad de detectar mioclonías, dado que se demostró que la mitad de los episodios de este tipo inducidos por etomidato aparecen más de 1 minuto después de su administración. El 10% de los pacientes tratados con remifentanilo presentaron efectos adversos clínicamente importantes, por lo cual, según los autores, no constituye una buena opción para el pretratamiento antes de la administración de etomidato. Si bien las tasas de gravedad de las mioclonías asociadas con el etomidato fueron similares con el pretratamiento con midazolam y remifentanilo, con la primera droga fueron leves, mientras que con la segunda la gravedad fue variable e incluyó movimientos mioclónicos moderados a graves. Además, esta última produjo un caso de rigidez de la pared torácica y 2 de depresión cardiovascular, que no se verificaron con el uso de midazolam. Estos hallazgos indican una potencial superioridad del midazolam sobre el remifentanilo, que puede utilizarse de rutina como parte de la inducción anestésica, aun en los casos con poca reserva cardiovascular.

En conclusión, tanto el midazolam como el remifentanilo administrados 2 minutos antes de la inyección de etomidato fueron capaces de disminuir significativamente de un modo similar la incidencia y la gravedad de las mioclonías relacionadas con esta droga. Sin embargo, el pretratamiento con remifentanilo se asoció con una mayor frecuencia de efectos adversos, por lo cual los autores recomiendan el uso de midazolam como pretratamiento seguro y efectivo para reducir los episodios mioclónicos asociados con el etomidato durante la inducción anestésica.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología