Modalidades de Tratamiento Insulínico en Pacientes con Diabetes Tipo 1 y Tipo 2

• AUTOR:Bode B
• TITULO ORIGINAL:Use of Rapid-Acting Insulin Analogues in the Treatment of Patients with Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus: Insulin Pump Therapy Versus Multiple Daily Injections
• CITA: Clinical Therapeutics 29(Supl. D):135-144, 2007

 

Introducción

Las metas del tratamiento de la diabetes mellitus (DBT) son controlar la glucemia, minimizar las complicaciones vasculares a largo plazo y evitar las crisis, sin resignar la calidad de vida del paciente. Para subsanar la secreción deficiente de insulina se han desarrollado análogos que presentan ventajas farmacocinéticas y farmacodinámicas sobre la insulina regular humana. En diversos estudios se ha podido demostrar que los análogos de la insulina de acción rápida, como la insulina aspartato, son absorbidos con mayor rapidez que la insulina soluble humana y, por lo tanto, brindan un comienzo de acción más rápido, una duración metabólica menor y un mejor control de la glucemia posprandial. Además, estos fármacos pueden ser inyectados inmediatamente antes de una comida o aun luego de haberla comenzado y, lo que es muy importante, con la insulina aspartato se reduce el riesgo de hipoglucemias graves (incluidos los episodios nocturnos) respecto del uso de insulina humana.

Para asegurar los requerimientos basales de insulina también están disponibles los análogos de la insulina de acción prolongada (insulinas glargina y detemir), que no tienen un pico plasmático cuando son administrados por vía subcutánea. En consecuencia, su uso está relacionado con una menor frecuencia de hipoglucemias nocturnas en comparación con la insulina NPH.

En la actualidad, existen dos métodos de aplicación de la insulina: la infusión continua subcutánea (ICS) utilizando una bomba y las múltiples inyecciones diarias (MID). La bomba de insulina que se emplea en la ICS provee un flujo constante de insulina de acción rápida y se la puede programar para que neutralice el aumento de la glucosa plasmática en ayunas; además, puede reducir la excreción de insulina durante el ejercicio para evitar hipoglucemias y permite ajustar la dosis de insulina si se van a ingerir alimentos de alto contenido graso. Por todo esto, la ICS es el método de administración de insulina más fisiológico que existe en la actualidad. En este trabajo se analizó el empleo de la insulina aspartato como ICS o MID en comparación con el de otras insulinas en adultos con DBT1 y DBT2.

Métodos

El artículo está basado en la presentación que realizó el autor en un simposio satélite durante el XIX Congreso Mundial de Diabetes llevado a cabo en diciembre de 2006 en Ciudad del Cabo, Sudáfrica.

Infusión continua subcutánea de insulina comparada con múltiples inyecciones diarias

Diabetes mellitus tipo 1

En una investigación efectuada sobre 79 pacientes con DBT1 se comparó la eficacia de la ICS de insulina aspartato contra la de las MID con insulina aspartato más NPH, y se encontró que la reducción de la hemoglobina glucosilada (HbA_1c) era significativamente mayor con la ICS. Los niveles de glucemia se mantuvieron más bajos a lo largo del día con la ICS que con las MID y la variabilidad de la glucemia diaria fue sustancialmente menor. En este mismo trabajo se observó que la frecuencia de episodios leves de hipoglucemia fue mayor con la ICS; sin embargo, no se informaron casos de hipoglucemia grave.

En otro estudio de diseño abierto que comprendió 100 individuos con diagnóstico de DBT1, la ICS de insulina aspartato fue comparada con las MID de insulina aspartato más insulina glargina. Luego de 5 semanas de tratamiento, los perfiles de glucosa no presentaban diferencias, aunque los valores de glucemia antes del desayuno, antes de la cena y después de la cena eran menores en los pacientes que usaban ICS que en los que se aplicaban MID.

Todos estos datos indican que la ICS ofrece un mejor control de la glucemia que las MID de insulina en las personas con DBT1.

Diabetes mellitus tipo 2

Para comparar la ICS de insulina aspartato con las MID de aspartato y NPH se llevó a cabo un estudio abierto con 132 adultos con DBT2. Se observaron reducciones de la HbA_1c superiores al 1.0% con ambos métodos; asimismo, los perfiles de glucosa fueron similares y los niveles plasmáticos de lípidos no presentaron cambios al finalizar la investigación. No hubo episodios de hipoglucemia grave y el promedio de crisis hipoglucémicas fue similar para la ICS y las MID: 0.8 y 1.2 episodios por paciente durante 30 días, respectivamente. Por consiguiente, el autor afirma que la ICS de insulina aspartato y las MID de aspartato y NPH tienen eficacia y tolerabilidad similares en esta población.

Calidad de vida y satisfacción del paciente

El tratamiento insulínico debe también tener como objetivo mejorar o mantener una calidad de vida aceptable. En un estudio realizado con individuos con DBT1, la calidad de vida y la satisfacción del paciente se evaluaron mediante una encuesta de 36 preguntas (Short Form Health Survey) y el Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, respectivamente. Los resultados indican que el grupo que utilizaba la ICS había mejorado su calidad de vida en comparación con los que recibían MID, mientras que el grado de satisfacción con el tratamiento fue similar. Las respuestas fueron semejantes cuando se analizaron sujetos con DBT2. Basado en estos datos, el autor señala que el uso de ICS es mejor tolerado que las MID y ofrece menores limitaciones para las actividades sociales; por lo tanto, los pacientes con DBT2 pueden acceder a un estilo de vida más flexible con este método de aplicación de la insulina.

Tipos de insulina adecuadas para la infusión continua

Con la ICS se puede imitar el perfil insulínico normal y como además presenta frecuencia baja de episodios de hipoglucemia grave, este método es utilizado cada vez más por individuos con DBT1 y DBT2. Las insulinas disponibles para aplicar mediante la bomba de infusión son la insulina humana, la insulina aspartato y la lispro. La insulina lispro tiene propiedades farmacocinéticas similares a la aspartato, pero su nivel en el plasma disminuye al 50% con mayor velocidad. En un estudio abierto aleatorizado se compararon 3 tipos de insulina de acción rápida en ICS en pacientes con DBT1. Luego de 16 semanas, no se encontraron diferencias de efectividad entre los tratamientos, pero el grupo que recibió insulina aspartato presentó la menor frecuencia de casos de hipoglucemia. Estos hallazgos contrastan con los datos obtenidos en un trabajo comparativo entre insulina humana y aspartato en pacientes con DBT2. Allí no hubo diferencias en cuanto a la frecuencia de episodios de hipoglucemia, pero los individuos tratados con insulina aspartato lograron un mejor control glucémico y en menos tiempo que los del grupo que recibió insulina humana.

La insulina aspartato, entonces, tiene una eficacia similar a las otras insulinas rápidas, pero presenta menor riesgo de hipoglucemia; esto hace que represente una buena opción para la terapia de ICS en sujetos con DBT1 y DBT2.

Efectos adversos

Se han llevado a cabo estudios para comparar los efectos adversos y la preferencia de los pacientes entre la insulina aspartato y la lispro al ser aplicadas mediante la bomba de infusión continua. Muy pocos participantes informaron la presencia de dolor, quemazón, inflamación y enrojecimiento de la piel con insulina aspartato comparados con los usuarios de insulina lispro, y no hubo diferencias entre induraciones y oclusiones del catéter.

Una causa probable de las oclusiones de los catéteres es la precipitación isoeléctrica, un descenso del pH en el sitio de administración debido a la difusión de CO₂ que provoca la precipitación de la insulina. Esta complicación es potencialmente grave, ya que puede llevar al paciente a la cetoacidosis. Experimentos in vitro han permitido observar que la insulina aspartato es la más resistente a la precipitación bajo cambios del pH, seguida por la insulina humana; la insulina lispro es la menos resistente. Esto significa que se precisa un gran descenso del pH en el sitio de infusión para que precipite la insulina aspartato respecto de las otras insulinas. Existe un estudio en el que se pudo demostrar que la insulina aspartato mantiene su eficacia y potencia hasta 7 días a 37ºC. Las obstrucciones de la bomba sólo ocurren a partir del tercer día durante 6 o 7 días de uso continuo; por lo tanto, la insulina aspartato es apropiada para este método de administración.

Conclusiones

El autor afirma que en los pacientes con DBT1, los análogos de la insulina de acción rápida aplicados en ICS proporcionan un mejor control de la glucemia y otorgan una calidad de vida superior que si se los aplica mediante un régimen de múltiples inyecciones diarias. En los sujetos con DBT2, la eficacia de los dos métodos es similar, pero la satisfacción de los pacientes es mayor con la ICS.

La insulina aspartato en ICS permite a los sujetos con DBT2 un control de la glucemia más rápido que la insulina humana. Al ser comparada con la insulina lispro, la aspartato tiene la misma eficacia pero presenta menos efectos adversos asociados a su uso en la bomba de infusión.

La ICS con insulina aspartato es, por lo tanto, una alternativa viable para las personas con DBT1 y DBT2 que quieren un tratamiento insulínico que se asemeje a la secreción fisiológica de insulina.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Nutrición