Monitorización y Tratamiento de la Hiperglucemia en la Atención del Paciente con un Accidente Cerebrovascular

• AUTOR : Mitchell E, Coates V, McCrum-Gardner E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Hyperglycaemia Monitoring and Management in Stroke Care: Policy Vs. Practice
• CITA : Diabetic Medicine 29(9):1108-1114, Sep 2012
• MICRO : Se encontró que, en pacientes con un accidente cerebrovascular en el Reino Unido, no se valoraron los niveles de glucemia con la frecuencia necesaria. Asimismo, se demostró que la hiperglucemia no se trata adecuadamente.

Introducción y objetivo

La hiperglucemia (HPG) es la alteración metabólica más frecuente que presentan los pacientes en la fase aguda de un accidente cerebrovascular (ACV). Dicho cuadro afecta a un 48% de los individuos. La HPG, en el contexto de un ACV, puede ser secundaria al estrés o ser un reflejo de la respuesta inflamatoria. También puede ser indicadora de que el paciente presenta diabetes (DBT) o bien prediabetes. De los sujetos que ingresan a un hospital a causa de un ACV, entre un 20% y un 30% tienen DBT. A las 12 semanas luego del alta hospitalaria, se puede revaluar a los individuos que presentaron HPG a su ingreso al hospital. En esta ocasión, hasta un 58% de las personas estudiadas cumplirá con los criterios diagnósticos de DBT.
La HPG en la fase aguda de un ACV es un factor predictivo independiente de mala evolución y de riesgo de hemorragia luego del tratamiento fibrinolítico. Se considera que los pacientes hiperglucémicos, sin diagnóstico de DBT, evolucionan peor que los sujetos diabéticos.
El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de HPG entre los pacientes que ingresan a un hospital por presentar un ACV o un accidente isquémico transitorio. Los autores también se propusieron comparar las características y el abordaje a nivel hospitalario de los enfermos con HPG (definida como un nivel de glucemia > 7.8 mmol/l) en comparación con los individuos con niveles de glucemia menores de 7.8 mmol/l.

Materiales y resultados

A partir de las historias clínicas se obtuvieron los datos de 112 pacientes adultos (> 18 años) que ingresaron a 3 hospitales generales.
Los datos se analizaron mediante el software SPSS versión 17.
De los 112 pacientes evaluados, 95 individuos (85%) presentaron un ACV de origen isquémico, que en algunos casos fue transitorio. A su vez, 17 sujetos (15%) padecieron ACV de carácter hemorrágico. Un total de 18 personas (16%) tenía diagnóstico de DBT, de los cuales 16 sujetos presentaban DBT tipo 2. Al quinto día, 81 pacientes continuaban internados en el hospital.
Entre los enfermos que tuvieron al menos un valor de glucemia mayor de 7.8 mmol/l en los primeros 5 días de la internación, un 36.6% tenía diagnóstico de DBT previo al ingreso hospitalario.
En el primer día de la hospitalización, un 34% de los pacientes presentó HPG. La prevalencia de HPG en cada uno de los 5 primeros días desde el ingreso hospitalario varió entre un 24% y un 34%. En el primer, el segundo y el cuarto día de la internación, un porcentaje significativo de los individuos con diagnóstico conocido de DBT presentó HPG. A su vez, los sujetos con diagnóstico previo de DBT tuvieron niveles de glucemia significativamente mayores a las 48 horas precedentes al alta hospitalaria.
Los niveles de glucemia entre los días 1 y 5 de la internación no fueron significativamente diferentes entre los sujetos que al día 30 desde el ingreso habían fallecido, en comparación con los que se encontraban vivos.
Los pacientes que presentaron un ACV isquémico tuvieron valores de glucemia significativamente menores al día 1 que los que tuvieron un ACV hemorrágico (promedio de glucemia 7.5 mmol/l contra 9.4 mmol/l; p = 0.039). Hubo una correlación positiva moderada entre presentar los mayores niveles de glucemia al día 2 y el número de días de internación (r = 0.262, n = 78; p = 0.02). Lo anterior se traduce en que niveles mayores de glucemia se asocian con una estancia hospitalaria más prolongada.
No se encontró relación entre tener valores de glucemia mayores de 7.5 mmol/l en los primeros 5 días de la internación y la mortalidad, como tampoco con el nivel de conciencia.
Por lo general, fue poco frecuente la realización de controles de la glucosa capilar (CGC) en los pacientes que no tenían diagnóstico de DBT previo a la internación. Se inició el CGC sólo en 25 (61%) de los pacientes que presentaron HPG (17 de ellos tenían diagnóstico previo de DBT).
La mayoría de los sujetos con HPG durante los primeros 5 días de la hospitalización no recibió un tratamiento activo. Sólo 4 pacientes obtuvieron una intervención activa (definida como la indicación de insulina o el aumento de su dosis si ya la recibían) para tratar la hiperglucemia. Ninguno de los sujetos recibió insulina por vía intravenosa y en sólo 4 individuos se inició tratamiento con insulina subcutánea (en dosis variables según el CGC), a lo largo de toda la estancia en el hospital.
Se midió la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en 9 pacientes. Los pacientes con HPG presentaron niveles de HbA1c significativamente mayores que los que tuvieron valores de glucemia menores de 7.8 mmol/l (8.7% contra 5.5%; p = 0.049). Se arribó al diagnosticó de DBT en 2 pacientes durante la internación y en un individuo adicional en la consulta de seguimiento ambulatoria. No existe información que avale que otros pacientes hayan sido revaluados dentro de los 3 meses posteriores al alta hospitalaria. Los autores sugieren que los 21 individuos restantes en el grupo de sujetos con HPG, podrían haberse beneficiado con una revaluación ulterior.
Entre los pacientes que presentaron HPG, el peso corporal se registró en el 54% de los casos y el valor del índice de masa corporal (IMC), sólo en 2 individuos. Todos los sujetos que recibieron una intervención activa para controlar la HPG durante los primeros 5 días de la internación fueron tratados en una unidad diseñada estratégicamente para el abordaje de pacientes con un ACV, con excepción de un individuo. Fue más probable que se midieran tanto el valor de la HbA1c como el nivel de glucemia en los sujetos internados en las unidades especializadas.
En sólo 11 de los pacientes que presentaron HPG durante la internación se informó por escrito al médico tratante de este cuadro. No se documentó que existieran visitas programadas de revaluación en este grupo de individuos.

Discusión

Este estudio se realizó con el fin de evaluar el tratamiento de la HPG en una cohorte de pacientes que ingresaron a un hospital por presentar un ACV.
Los autores refieren que las normas disponibles al momento de la realización del presente estudio indicaban que se debía monitorizar el nivel de glucemia, así como tratar la HPG. Las pautas más recientes sobre el tratamiento del ACV en el Reino Unido no son congruentes en cuanto a la monitorización de los niveles de glucemia y tampoco con respecto al tratamiento de la HPG luego de un ACV. Dichas normas no definen ni la frecuencia ni la duración que deben tener los controles de los niveles de glucemia. Los autores señalan que los hallazgos de esta investigación apoyan la necesidad de una monitorización diaria de los valores de glucemia. Además, por cada reducción del 1% en los niveles de HbA1c se disminuye el riesgo de un futuro ACV. Aun así, sólo al 15% de los pacientes que presentaron niveles de glucemia mayores de 7.8 mmol/l en los primeros 5 días de internación se le midió el nivel de HbA1c.
En el presente trabajo no hubo un cambio importante en el tratamiento de la glucemia durante los 5 primeros días de internación. De forma similar a lo que ocurre en el resto del Reino Unido, en esta investigación, un 34% de los pacientes recibió atención en una unidad especializada en el abordaje del ACV al ingresar al hospital. Además, un 61% de los individuos tuvo éste tipo de atención en algún momento de su estancia hospitalaria.
Un valor de glucemia al ingreso mayor de 6.1 mmol/l y un nivel de HbA1c mayor de 6.2% pueden predecir la presencia de DBT no diagnosticada previamente. Considerando lo anterior, el valor de HbA1c debería ser evaluado en un número importante de pacientes.
A su vez, el control estricto de la glucemia se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia. Los autores sugieren que, si el control estricto de la glucemia se convierte en una práctica generalizada, se requerirá mejorar sustancialmente el patrón de monitorización de los niveles de glucemia.
La presente investigación muestra que es más probable que los pacientes que reciben atención en las unidades especializadas para el tratamiento del ACV, sean evaluados para descartar la presencia de DBT no diagnosticada previamente. A su vez, es más factible que reciban intervenciones para tratar la HPG. Al 39% de los sujetos que presentaron HPG durante la internación no se les efectuó el CGC. El hecho de presentar un valor de glucemia mayor de 7.8 mmol/l no se tradujo en la realización de más controles de los niveles de glucosa plasmática. Se llevaron a cabo los CGC para controlar la glucosa en ayunas y antes de las comidas. Los autores recomiendan que se deba también realizar el CGC de forma aislada luego de las comidas. Además, sugieren que se efectúe, de considerarse necesario, una prueba de tolerancia oral a la glucosa, dado que la hiperglucemia posprandial es un factor que predice mejor el riesgo de ACV isquémico que la glucemia en ayunas.
Un dato importante que se reveló mediante este estudio es que no se registran los datos concernientes con la obesidad. La obesidad es un factor de riesgo importante para presentar DBT tipo 2. Sólo un 2% de los pacientes con HPG durante la internación tenía constatado su IMC.
Los resultados muestran que un 58% de los enfermos con HPG durante los primeros 5 días de la internación, no tenían diagnóstico de DBT a su ingreso al hospital. De estos, 4 individuos fueron diagnosticados con DBT (3 mientras estaban hospitalizados y 1 en la consulta de seguimiento ambulatoria). Otros 21 pacientes pudieron haberse beneficiado con una valoración ulterior, pero ninguno de los informes otorgados al alta hospitalaria contó con recomendaciones para el médico tratante con respecto a la reevaluación.
Se requieren más estudios que evalúen tanto la eficacia en el control de la glucemia como los protocolos para la detección de la DBT en sujetos con ACV.
Es de suma importancia la educación del paciente y una buena comunicación con el equipo que lo seguirá luego del alta hospitalaria.

Conclusiones

Éste es el primer estudio en el Reino Unido que evalúa el abordaje de la HPG en la atención del paciente con un ACV. Se encontró que no se valoran los niveles de glucemia con la frecuencia necesaria, que la HPG no se trata adecuadamente y que se pueden mejorar las estrategias de detección de la DBT.
Los autores sugieren que se requiere un enfoque multidisciplinario que implica, entre otros, a los médicos pertenecientes a las unidades especializadas en el tratamiento del ACV y a los expertos en DBT. Se debe trabajar en la realización de protocolos locales y en el entrenamiento de los profesionales para la evaluación y el abordaje de la HPG.

Ref : ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología