Monoterapia con Bivalirudina para el Tratamiento de Síndromes Coronarios Agudos de Riesgo Moderado a Elevado (Estudio ACUITY)

• AUTOR : Bittl JA
• TITULO ORIGINAL : Accounting for ACUITY
• CITA : New England Journal of Medicine 355(21):2249-2250, Nov 2006
• MICRO : La monoterapia con bivalirudina podría reemplazar el uso combinado de heparina e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes con síndromes coronarios agudos de riesgo moderado a elevado que van a recibir intervención coronaria percutánea. 

Cada vez con mayor frecuencia, los pacientes con síndromes coronarios agudos con riesgo moderado o elevado son destinados a procedimientos invasivos para la obtención de mejores resultados. Al respecto, en un ensayo clínico recientemente publicado (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy [ACUITY]) se evaluó el efecto de la administración del agente bivalirudina como parte de una estrategia combinada farmacológica e invasiva para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. En este estudio, una población de 13 819 individuos fue asignada aleatoriamente a tratamiento de control o 1 de 2 terapias de evaluación. El tratamiento de control comprendió la administración de heparina de comienzo previo a la angiografía coronaria y de un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa iniciada antes de la intervención coronaria percutánea (ICP) o durante ésta. Las terapias de investigación incluyeron, por un lado, el tratamiento con bivalirudina iniciado antes de la angiografía y la administración de un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa antes de la ICP o durante ésta; por otro lado, se evaluaron los resultados de la monoterapia con bivalirudina antes de la ICP y durante su realización.

La mayoría de los pacientes recibieron aspirina (98%) o clopidogrel (64%) antes de la realización de la angiografía. Cincuenta y seis por ciento de los pacientes fueron sometidos a ICP, 11% requirieron cirugía de puente coronario y 33% recibieron tratamiento farmacológico solo. Los investigadores compararon los resultados observados en los 3 grupos en relación con 3 puntos finales primarios para la investigación: tasa de isquemia definida como casos de muerte, infarto de miocardio o revascularización no planificada por isquemia; hemorragia mayor y evolución clínica neta (criterio compuesto de isquemia o hemorragia) durante un período de 30 días. En la comparación de los resultados, se intentó determinar la no inferioridad de la administración combinada de heparina e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa; para ello, se estableció que la terapia con bivalirudina no debía presentar una tasa de los eventos superior a un 25% respecto de la segunda estrategia.

Los investigadores del estudio ACUITY observaron que la administración de bivalirudina y de un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa se asoció con reducción nominal del 7% de los eventos hemorrágicos y con un incremento nominal del 7% de los episodios isquémicos. De esta manera, la intervención determinó un equilibrio casi absoluto en la tasa compuesta de eventos hemorrágicos e isquémicos (evolución clínica neta) y se asoció con una diferencia del 0.1% en comparación con lo observado en el grupo de control. Sin embargo, en los pacientes que recibieron monoterapia con bivalirudina se produjo una reducción del 47% en los eventos hemorrágicos y aumento del 8% en los episodios de isquemia. En este grupo, se constató una reducción significativa del 14% de la tasa compuesta por ambos tipos de eventos, lo que se correspondió con una reducción del 1.6% respecto del grupo de pacientes de control.

No se comprobó que la administración de bivalirudina produjera una disminución significativa de los eventos isquémicos en los pacientes con síndromes coronarios agudos. Esta estrategia no resultó inferior a la terapia con heparina en términos de la aparición de eventos isquémicos.

Sin embargo, se observó que la monoterapia con bivalirudina redujo significativamente la tasa de eventos hemorrágicos. La aparición de hemorragia constituye la complicación más grave en la terapia antitrombótica de los pacientes con síndromes coronarios agudos. Los resultados de varios estudios refieren que el tratamiento con bivalirudina se asocia con menor riesgo de hemorragia en comparación con otros agentes antitrombóticos durante la terapia farmacológica y después de los procedimientos invasivos.

El perfil de seguridad de la bivalirudina probablemente se asocie con su farmacocinética. Al respecto, la vida media del agente en el plasma es de 25 minutos, mientras que la correspondiente a la heparina no fraccionada y dependiente de la dosis es mayor. La vida media de la heparina de bajo peso molecular varía entre 2 y 4 horas tras la administración intravenosa y entre 3 y 6 horas luego de la aplicación subcutánea.

Las normas para el manejo médico de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST recomiendan el uso combinado de aspirina, clopidogrel, inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. Al respecto, los resultados del estudio ACUITY sugieren que la bivalirudina podría reemplazar a la heparina en el tratamiento inicial de los pacientes tratados en forma invasiva. Las normas referidas a la ICP establecen que el tratamiento con bivalirudina puede sustituir a la administración de heparina e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en los procedimientos electivos de bajo riesgo y, posiblemente, también en los casos de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. En el estudio REPLACE-2 (Randomized Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events 2), sobre el cual se basan estas recomendaciones, la población de pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST comprendía el 8% del total, mientras que en el ACUITY y en otro ensayo clínico de confirmación, las proporciones de estos pacientes fueron mayores, del 59% y 49%, respectivamente. Por ello, señalan los expertos, en el diseño de futuras recomendaciones se debería considerar la terapia con bivalirudina como una estrategia de reemplazo de la administración combinada de heparina e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en los pacientes de alto riesgo.

Entre los pacientes estudiados en la investigación ACUITY, aquellos asignados a monoterapia con bivalirudina y que no fueron tratados previamente con clopidogrel presentaban riesgo de eventos isquémicos 29% mayor al observado en los pacientes que habían recibido un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa. A partir de este hallazgo, puede concluirse que los pacientes tratados con monoterapia con bivalirudina deberían recibir tratamiento con clopidogrel en dosis de 300 mg cada 6 horas antes de la realización de la ICP. Para los casos urgentes, en los cuales los pacientes no son adecuadamente tratados con clopidogrel o aspirina, se debe indicar el tratamiento con un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa.

En el manejo de los pacientes con síndromes coronarios agudos con riesgo moderado o elevado sometidos a procedimientos invasivos, el tratamiento antitrombótico debe ser eficaz tanto para estabilizar la placa aterosclerótica activa de base como para reducir en todo lo posible el riesgo de hemorragia. Los resultados del estudio ACUITY, en el que se evaluó el efecto del tratamiento con bivalirudina sobre una evolución compuesta, señalan que este agente podría ser empleado para sustituir la combinación de heparina e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en los pacientes con síndromes coronarios agudos sometidos tempranamente a tratamiento invasivo, en particular cuando éstos recibieron tratamiento previo con clopidogrel.

Especialidad: Bibliografía