Morbilidad del Tratamiento que Combina Radioterapia Acelerada con Cisplatino Semanal Para el Cáncer de Cabeza y Cuello Localmente Avanzado

• AUTOR : Rütten H, Pop L, Kaanders J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Outcome and Morbidity After Treatment With Accelerated Radiotherapy and Weekly Cisplatin for Locally Advanced Head-and-Neck Cancer: Results of a Multidisciplinary Late Morbidity Clinic
• CITA : International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 81(4): 923-929, Nov 2011
• MICRO : El régimen que combina radioterapia acelerada con cisplatino semanal para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado obtiene resultados favorables respecto del control tumoral, pero eleva significativamente la morbilidad tardía, en general debido a la presencia de disfagia.

Introducción

El cáncer de cabeza y cuello en estadio avanzado se asocia con muy mal pronóstico, con una tasa de supervivencia global de alrededor del 30% al 35%. La adición de quimioterapia con cisplatino a la radioterapia fraccionada convencional ha demostrado mejorar los resultados. La modificación de los esquemas de radioterapia (hiperfraccionada o acelerada) también mejoraría el control locorregional, aunque se acompaña de un incremento importante de la morbilidad. Al combinar la radioterapia acelerada o hiperfraccionada con la quimioterapia, la toxicidad parece incrementarse aún más. Parece ser que las variaciones en los métodos de reporte de la toxicidad podrían haber generado un subregistro, especialmente en relación con la toxicidad a largo plazo.

Sobre la base de esta información, se llevó a cabo un estudio para evaluar los resultados a largo plazo y la morbilidad tardía (> 90 días después del tratamiento) en pacientes tratados con radioterapia acelerada y cisplatino semanal. A fin de evaluar la toxicidad tardía se llevó a cabo un examen completo de los pacientes sobrevivientes que incluyó evaluaciones objetivas y subjetivas, con especial énfasis en la función deglutoria, el estado nutricional y la morbilidad tardía potencial asociada con la quimioterapia.

Materiales y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes tratados por cáncer de cabeza y cuello en estadio III/IV con radioterapia acelerada y quimioterapia concomitante. Los pacientes supervivientes fueron invitados a participar de una evaluación multidisciplinaria para determinar la toxicidad tardía.

Entre mayo de 2003 y diciembre de 2007, un total de 77 pacientes con cáncer de cabeza y cuello en estadio III/IV fueron sometidos a radioterapia acelerada en dosis de 68 Gy combinada con 40 mg/m2 de cisplatino semanal. Finalizado el tratamiento, se llevaron a cabo consultas de seguimiento periódico para evaluar la toxicidad y la posibilidad de recurrencias.

Para enero de 2009, permanecían con vida 43 de los 77 pacientes. De estos, 32 fueron examinados en forma exhaustiva por un equipo multidisciplinario, mientras que los restantes fueron contactados telefónicamente y sus historias clínicas fueron analizadas en detalle.

Para la evaluación de la morbilidad tardía se utilizó el sistema RTOG/EORTC (Grupo de Oncología Radioterápica/Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer) en piel, tejido celular subcutáneo, membranas mucosas, glándulas salivales, laringe, hueso (mandíbula) y articulación temporomandibular. Asimismo, cada paciente realizó una audiometría y se llevaron a cabo tomografías computarizadas de haz cónico de la región oromaxilar, las cuales fueron comparadas con estudios pretratamiento para evaluar los cambios en la densidad ósea inducidos por la radioterapia. Los exámenes de laboratorio incluyeron función tiroidea, función renal, niveles de albúmina y de calcio. Se investigó la presencia de desnutrición, así como de alteraciones de la deglución mediante pruebas tanto subjetivas como objetivas.

Los principales criterios de valoración considerados fueron el control locorregional, la supervivencia libre de metástasis a distancia, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global.

Resultados

Del total de 77 pacientes, 24 no lograron un efectivo control locorregional, y 10 sufrieron persistencia del tumor luego de completado el tratamiento. En 6 pacientes se observaron metástasis a distancia; uno de estos tampoco contaba con un adecuado control local. La estimación actuarial del control locorregional a 2 y 5 años fue del 71% y 61%, respectivamente. El control a distancia a 2 y 5 años fue del 93% y 91%, respectivamente. Al momento en que se realizó el análisis, habían fallecido 34 pacientes. La supervivencia libre de enfermedad a 2 y 5 años fue del 60% y 40%, y la supervivencia global, del 66% y 47%, respectivamente.

El estudio de la toxicidad local reveló que la mayoría de los pacientes tenían al menos un RTOG/EORTC de Grado 2. Una toxicidad de Grado 3 en uno o más órganos o tejidos fue observada en 12 pacientes (38%), en su mayoría, por fibrosis del tejido subcutáneo y xerostomía. Cinco pacientes (16%) experimentaron toxicidad de Grado 4, dos de ellos con necrosis laríngea y tres con osteorradionecrosis mandibular. Otros tres pacientes tenían signos radiológicos de osteorradionecrosis mandibular en la tomografía computarizada de haz cónico postratamiento, pero sin sintomatología clínica.

La toxicidad obtuvo una correlación significativa con la localización del tumor: el tratamiento de los tumores orofaríngeos y de la cavidad oral tuvo mayor grado de toxicidad que los de hipofaringe. También se observó correlación con el estadio T: a mayor estadio T, mayor toxicidad.

Entre 43 y 48 meses posteriores al tratamiento, 2 pacientes (6.3%) dependían completamente de un tubo de alimentación gástrica, 5 (15.6%) eran capaces de alimentarse sin ninguna restricción, mientras que el resto requería ajustes menores en la dieta para compensar la disfagia. Se comprobaron alteraciones de la deglución en las pruebas objetivas de 17 (57%) de los 30 pacientes que eran capaces de deglutir. A pesar de la elevada incidencia de alteraciones de la función deglutoria, la evaluación de la dieta demostró que existía riesgo de desnutrición tan sólo en un paciente.

Por último, el 41% de los pacientes obtuvieron niveles elevados de hormona estimulante de la tiroides (TSH); en el 22% también se observaron niveles bajos de T4 libre. Tres pacientes (9.3%) manifestaron pérdida selectiva de las frecuencias altas en la audiometría, lo que tiene correlación con la toxicidad por cisplatino. A su vez, otros 3 pacientes (9.3%) reportaron polineuropatía de grado 1.

Discusión

El cambio de estrategias en el tratamiento del cáncer avanzado de cabeza y cuello ha dado como resultado un mejor control locorregional, pero con incremento significativo de la morbilidad tardía. En el presente trabajo, la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad a los 2 años fueron del 66% y 60%, respectivamente. Estos resultados son comparables a los de un estudio previo en el que se utilizó un esquema terapéutico de características similares.

Varios factores pueden influir sobre la toxicidad. Un estudio previo había informado que la edad, el estadio T avanzado y la localización primaria en laringe e hipofaringe constituyen factores de riesgo independiente para la toxicidad. El presente trabajo demostró una correlación entre toxicidad, estadio T y localización primaria en orofaringe, pero no halló correlación respecto de la edad. No obstante, hay que tener presente que sólo se analizó un número limitado de pacientes, por lo que el número de eventos por categoría es demasiado pequeño para demostrar una buena correlación con la edad.

La disfagia constituye una importante secuela a largo plazo luego del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. El sistema de puntaje RTOG/EORTC brinda una evaluación limitada de la función deglutoria, por lo que es preferible llevar a cabo evaluaciones complementarias. Sin embargo, no suelen emplearse pruebas objetivas en los ensayos clínicos, y sólo unos pocos estudios de escasa magnitud han utilizado sistemáticamente exámenes radiológicos de la función deglutoria, los que, por lo general, se han llevado a cabo poco tiempo después de finalizado el tratamiento. El presente trabajo es uno de los pocos que han evaluado la función deglutoria a largo plazo de manera sistemática mediante examen radiológico en una cohorte de pacientes con cáncer avanzado de cabeza y cuello tratados con quimio y radioterapia. En este sentido, los resultados revelan una elevada incidencia de disfunción deglutoria a largo plazo en este tipo de pacientes. Las evaluaciones subjetivas detectaron sólo las alteraciones más evidentes, mientras que las más sutiles (también relevantes) pasaron desapercibidas. La detección de todo tipo de alteraciones de la deglución (incluidas las más sutiles) es importante para implementar una intervención y rehabilitación tempranas, posiblemente ya durante el curso del tratamiento.

Por su parte, la morbilidad tardía asociada con el cisplatino incluye ototoxicidad, nefrotoxicidad y polineuropatía. En el presente trabajo, no se halló nefrotoxicidad a largo plazo, pero se observó un 9.3% de incidencia de ototoxicidad. De todos modos, dado que no se contaba con audiometrías basales, no es posible sacar conclusiones precisas sobre este tema.

Los autores destacan que este es el primer estudio que utiliza un abordaje multidisciplinario para evaluar la morbilidad tardía del tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado. De acuerdo con los resultados, los pacientes experimentan una disfunción significativa en varios tejidos y órganos; la disfagia y la xerostomía constituyen los principales problemas.

Actualmente se están investigando diversas estrategias para prevenir la toxicidad a largo plazo asociada con este tipo de tratamiento. La identificación de estructuras anatómicas relevantes y su mecanismo de disfunción podría contribuir a elevar la precisión de las técnicas de radioterapia al intentar evitar estas estructuras. Otra estrategia consistiría en mejorar la selección de los pacientes, estableciendo criterios para identificar aquellos que tienen una mayor probabilidad de obtener beneficios del tratamiento intensificado. Por último, las intervenciones tempranas y las técnicas de rehabilitación también podrían contribuir a optimizar los resultados.

Conclusión

El presente trabajo ha demostrado que la combinación de radioterapia acelerada y cisplatino semanal en pacientes con cáncer avanzado de cabeza y cuello genera altas tasas de control de la neoplasia y mejora la supervivencia. No obstante, una evaluación multidisciplinaria de los pacientes sobrevivientes reveló una morbilidad significativa a largo plazo en la mayoría de los casos, siendo la disfagia el efecto adverso más importante. Estos resultados enfatizan la importancia de la prevención y manejo de la disfunción deglutoria como parte integrante de los protocolos de tratamiento.

Ref : ONCO.

Especialidad: Bibliografía - Oncología