Mutaciones Frecuentes del Receptor de la Hormona Liberadora de Gonadotropinas en el Hipogonadismo Hipogonadotrófico Idiopático

• AUTOR : Bhagavath B, Ozata M, Ozdemir I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Prevalence of Gonadotropin-Releasing Hormone Receptor Mutations in a Large Cohort of Patients with Hypogonadotropic Hypogonadism
• CITA : Fertility and Sterility 84(4):951-957, Oct 2005
• MICRO : El hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático es una enfermedad heterogénea en la que se han descrito numerosas mutaciones; sin embargo, las únicas que aparecen con cierta frecuencia son las del receptor de GnRH.

Introducción

Los pacientes con hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático (HHI) presentan retraso o ausencia del desarrollo puberal, con niveles bajos de gonadotropinas por alteración del eje hipotalámico-hipofisario. Se trata de una enfermedad genéticamente heterogénea, que muestra patrones de herencia recesivos ligados al cromosoma X, y que puede ser autosómica recesiva o dominante, o de aparición esporádica. Las causas conocidas para el HHI incluyen mutaciones en genes heredados en forma recesiva ligada al X, o bien autosómica recesiva, por receptores de GnRH, leptina y receptor acoplado a la proteína G, entre otros; asimismo, la herencia puede ser autosómica dominante, como en las mutaciones del receptor para el factor de crecimiento de los fibroblastos 1 (RFCF-1).

El gen del receptor de GnRH fue el primero considerado como causa de HHI autosómica recesiva; luego, se describieron numerosas mutaciones en pacientes con HHI, la mayoría de ellas heterocigotas compuestas. El receptor de GnRH es parte de una gran familia de receptores acoplados a la proteína G, que se expresan en la superficie de las células hipofisarias gonadotrópicas y responden a la GnRH liberada en forma pulsátil en el sistema porta hipofisario, que desencadena una cascada de eventos mediados por un segundo mensajero, el inositol trifosfato, que finalmente se traducen por la síntesis y liberación de FSH y LH.

Los autores informaron en trabajos previos una prevalencia de las mutaciones del receptor de GnRH en pacientes con HHI del 2.2% en pacientes con olfato normal y del 7.1% si se consideraba sólo a las mujeres. En estudios con mayor cantidad de casos de HHI, los porcentajes de las mutaciones del receptor mencionado fueron de 4.6%, aunque entre pacientes anósmicos este porcentaje fue del 10.4%. En el presente trabajo se dan a conocer los resultados de un estudio realizado para determinar la prevalencia de mutaciones del receptor de GnRH en una muestra numerosa de pacientes con HHI, entre los que se incluyen casos de probable herencia autonómica recesiva.

Material y métodos

Pacientes. El diagnóstico de HHI se efectuó según criterios ya publicados, que incluyen la ausencia o el retardo en la pubertad en niñas de 17 años o varones de 18 años, con bajos niveles séricos de gonadotrofinas, sin evidencia de tumores hipofisarios en el diagnóstico por imágenes y función tiroidea y niveles de cortisol y prolactina normales. Los hombres tenían valores de testosterona total < 100 ng/dl (normal: 300 a 1 100 ng/dl), mientras que las mujeres presentaban ausencia de desarrollo mamario y amenorrea hipoestrogénica en casi todos los casos. Fueron incluidos 151 varones; 46 de ellos eran anósmicos, 67 no tenían alteraciones del olfato y no hubo datos disponibles en el resto de los casos; entre las 34 mujeres, 5 eran anósmicas, 3 tenían disminución del olfato, 18 no presentaban alteraciones olfativas y en 8 casos los datos no estuvieron disponibles. El HHI fue definido en mujeres por ausencia de desarrollo mamario, con estadio de Tanner I; en varones, por una medida testicular de 3 cm o menor. La forma incompleta de HHI sugiere la existencia previa de esteroides sexuales, por lo cual se definió el cuadro por un desarrollo mamario equivalente al estadio de Tanner II o mayor para las mujeres, mientras que en los varones el parámetro considerado fue el tamaño testicular ≥ 4 cm.

Análisis moleculares. En los 185 pacientes estudiados, el ADN se extrajo de los glóbulos blancos por métodos estandarizados, para posterior análisis de las mutaciones génicas de GnRH por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), sobre las regiones codificadoras de proteínas del gen del receptor de GnRH. Los fragmentos de ADN obtenidos fueron evaluados por una variante de electroforesis en gel y secuenciados en 3 ocasiones, tanto en forma anterógrada como inversa.

Resultados

Luego de la electroforesis en gel de los productos de PCR obtenidos, no se observaron deleciones ni inserciones en los 185 casos índice estudiados; pero los resultados mostraron 5 mutaciones de aminoácido diferentes, identificadas en 3 casos índice de HHI que eran heterocigotas compuestos. La heterocigosidad compuesta para la mutación de aminoácido Arg262Gln/Tyr284Cys se observó en una familia con 4 hermanos afectados de HHI completo, sin alteraciones del olfato, mientras que la mutación Ala129/Asp/Arg262Gln se observó en un único varón con HHI completo y olfato normal cuyos padres habían fallecido, pero que eran probablemente heterocigotas, dado que este paciente tenía varios hermanos y hermanas no afectados. Las mutaciones mencionadas se habían informado en trabajos anteriores, pero se encontró una nueva mutación heterocigota compuesta, Gln106Arg/Leu266Arg, la cual apareció en una mujer con olfato normal y cuadro completo de HHI. Los efectos funcionales de las mutaciones, en líneas generales, afectaron la función del eje gonadotrófico por disminución de la señalización o de la unión a los receptores de GnRH. Asimismo, las mutaciones del gen del receptor de GnRH se detectaron sólo en 3 de los 185 pacientes estudiados (1.6%; IC: 0.3 a 4.7%) y aparecieron en sujetos sin alteraciones del olfato con cuadro completo de HHI. No se identificaron mutaciones entre los 65 casos de HHI con anosmia o hiposmia, de modo que si sólo se hubieran considerado los sujetos con HHI pero sin alteraciones del olfato, la prevalencia de mutaciones del receptor de GnRH en esta muestra hubiera sido de 3/85 (3.5%; IC: 0.73% a 7.5%).

Debido a que el HHI compromete la fertilidad, es característico encontrar que las familias afectadas no tienen un gran número de individuos enfermos. En el presente estudio, comentan los autores, se consideró que las familias con al menos 2 hermanos afectados (en ausencia de transmisión vertical) y aquellas en las que el caso índice era una mujer podrían indicar herencia autonómica recesiva. En la población estudiada se encontraron 15 familias con 2 o más hermanos afectados, lo que sugiere la probabilidad de herencia autonómica recesiva; entre estas 15 familias, sólo 1 (6.7%; IC: 0.2% a 32.0%) presentó mutaciones en el gen del receptor de GnRH. En esta familia, el caso índice femenino tenía 3 hermanos más (2 mujeres y 1 varón) con HHI y todos estaban afectados por la misma mutación; aunque todos presentaban el cuadro clínico completo, la respuesta a las gonadotropinas variaba entre los individuos. Cabe señalar que el varón afectado también tenía un cromosoma 21 en anillo y que una de las hijas presentaba síndrome de Down. Además, todos los miembros de la familia afectados de HHI tenían anormalidades oftalmológicas. Otro indicador potencial de la herencia autonómica recesiva de esta enfermedad podría ser la prevalencia de mutaciones del gen del receptor GnRH en las 34 pacientes mujeres, sin relaciones de familia entre sí, que se encontraron en la población estudiada; en este grupo, comentan los expertos, 2/34 mujeres mostraron mutaciones (5.9%), lo que indica una prevalencia algo mayor. Si sólo se consideraban las mujeres con olfato normal, las mutaciones se encontraron en 2 de 18 (11.1%; IC: 1.4% a 34.7%); a su vez, se observó que entre las familias en las que se presumía una herencia autonómica dominante, o ligada al X, en ningún caso se encontraron mutaciones.

Discusión

El HHI es una enfermedad muy heterogénea, tanto a nivel clínico como molecular, con mutaciones detectables en ciertos casos. Estas mutaciones se hallaron en aproximadamente el 10% de los casos de síndrome de Kallman recesivo ligado al X, al igual que en pacientes con hipoplasia adrenal congénita e HHI. La forma autosómica dominante del síndrome de Kallman está causada por mutaciones en aproximadamente el 10% de los casos, según informes publicados. Aunque se han informado numerosas mutaciones génicas autosómicas recesivas, sólo las del receptor de GnRH parecen ser frecuentes, dado que constituyen la primera causa molecular de la forma autonómica recesiva del HHI, en tanto que las otras mutaciones mencionadas han sido descritas en muy pocos individuos.

Los autores identificaron 3 pacientes con HHI en casos índice que presentaban mutaciones del gen del receptor de GnRH, quienes no tenían alteraciones del olfato y presentaban HHI completo, sin signos de síntesis de esteroides, lo que era evidente por el fenotipo prepuberal. La familia de un caso índice demostró un claro patrón de herencia autonómica recesiva, dado que tenía 4 hermanos afectados. Asimismo, como es habitual en numerosas enfermedades genéticas, en las familias afectadas por mutaciones del receptor de GnRH se observó marcada heterogeneidad clínica en el fenotipo. En la familia mencionada se observaron variaciones en la respuesta al GnRH, tanto ante la primera dosis como en las siguientes, lo que sugiere que los receptores con mutaciones pueden mostrar cierto grado de función y potenciación en la respuesta a la GnRH exógena. En otros estudios, señalan los autores, se refieren resultados exitosos con GnRH en estas pacientes, con casos de ovulación, y aun de embarazo, pero sin nacimientos de término; esta situación puede indicar que los efectos de señalización del GnRH no son totalmente normales, lo que es necesario para lograr la continuidad del embarazo luego de la implantación.

Se han identificado hasta el momento al menos 18 mutaciones diferentes del receptor de GnRH en 16 casos índice no relacionados; 17 son mutaciones de aminoácido. Existen 2 mutaciones que parecen ser más comunes, aun entre diferentes grupos étnicos: Gln106Arg (32% de los alelos mutantes) y Arg262Gln (15.2% de alelos mutantes); entre los 16 casos índice con mutaciones del receptor de GnRH, se encontraron 13 heterocigotas (81%) y 2 homocigotas.

Conclusiones

El presente estudio que incluyó a un gran grupo de pacientes con HHI brinda información representativa sobre la alta frecuencia de mutaciones del gen del receptor de GnRH, dado que, en diferentes estudios, se observaron en el 4.6% de los pacientes, porcentaje que se incrementa hasta el 10.4% si se consideran sólo los sujetos con olfato normal, señalan los autores. Hasta el momento, agregan, este trabajo es el más grande realizado en pacientes con HHI para evaluar la prevalencia de mutaciones del receptor de GnRH. Los resultados señalan que en términos generales esta prevalencia es baja, con valores del 1.6%, aunque entre sujetos con HHI sin alteraciones del olfato alcanza el 3.5%, y resulta del 7% a 11% si se consideran todas las familias estudiadas con probable herencia recesiva.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica