Navaratne P, Foo X, Kumar S y colaboradores

• TITULO : Depresión Materna y Morbimortalidad Perinatal
• AUTOR : Navaratne P, Foo X, Kumar S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impact of a High Edinburgh Postnatal Depression Scale Score on Obstetric and Perinatal Outcomes
• CITA : Scientific Reports 6(33544), Sep 2016
• MICRO : Los niños nacidos de mujeres con síntomas de depresión y de ansiedad tienen un riesgo aumentado de cesáreas de emergencia y una tasa aumentada de morbimortalidad neonatal.

Introducción y objetivos

La prevalencia de episodios depresivos mayores o menores durante el embarazo oscila entre el 6.5% y el 12.9%. Casi el 19% de las mujeres tienen un episodio mayor en los primeros 3 meses posteriores al parto. La depresión, junto con la ansiedad, son los trastornos psiquiátricos más frecuentes de la mujer en la etapa perinatal, en la que, además, puede verse una variedad de cuadros psiquiátricos, como trastornos de la alimentación y de la personalidad, trastorno bipolar, esquizofrenia y psicosis.

Los factores de riesgo para la depresión durante el embarazo incluyen el nivel socioeconómico bajo, el tabaquismo, la menor edad, el embarazo no deseado, los bajos ingresos, la falta de sustento social, el estrés y la violencia doméstica. Existen estudios que indican que las mujeres con problemas de salud mental tienen mayores tasas de complicaciones obstétricas y perinatales, entre ellas el parto prematuro, el bajo peso al nacimiento, el requerimiento de cuidados intensivos neonatales y la necesidad de cesáreas.

Si bien no todos los estudios realizados han confirmado el nexo existente entre depresión materna y morbimortalidad perinatal aumentada, se han creado varias herramientas de pesquisa, que han sido validadas para su uso durante el embarazo y en el período posparto, que permiten identificar a las mujeres que padecen de depresión o que tienen riesgo de presentarla. La utilización sistemática de estas herramientas es aún controvertida, ya que no han mostrado en forma definitiva sus beneficios. La escala Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) es una prueba de pesquisa de 10 ítems, ampliamente utilizada para valorar la sintomatología depresiva. La escala ha sido validada para la pesquisa prenatal y posparto de depresión menor y de depresión mayor. Se acepta que los puntajes ≥ 12 indican fuertemente la presencia de síntomas depresivos. La escala EPDS es simple de administrar y tiene sensibilidad y especificidad altas. También existen datos que indican que la escala mide síntomas de ansiedad y que puede servir como medida representativa, tanto para el diagnóstico de depresión como para el de ansiedad.

El objetivo de este estudio fue correlacionar los puntajes de la escala EPDS con la morbimortalidad intraparto y neonatal, en un centro de alta complejidad en Australia.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio de observación, retrospectivo, en embarazadas que dieron a luz en un hospital público de alta complejidad (10 000 nacimientos anuales) en Australia, entre 2007 y 2013. Fueron incluidas en el estudio las mujeres con embarazos normales y sin antecedentes documentados de enfermedad mental. Los datos demográficos, del parto y neonatales fueron obtenidos de la base de datos hospitalaria. Se registró el índice de masa corporal (IMC), la etnia, país de origen, el número de partos y las enfermedades de la madre (hipertensión arterial, diabetes gestacional, tiroidopatías). Los datos del parto incluyeron el modo de nacimiento, la duración del trabajo de parto y el tiempo de internación. Las cesáreas fueron categorizadas en programadas o urgentes; según el grado de urgencia, las cesáreas se clasificaron en: riesgo inminente para la madre o para el feto (intervención dentro de los 30 minutos); riesgo sin emergencia; indicación, pero sin riesgo, y elección del paciente o del equipo obstétrico.

Los datos perinatales incluyeron edad gestacional, peso al nacimiento, puntaje de Apgar, pH de arteria umbilical, lactacidemia, requerimiento de reanimación (RCP) neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, infección, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y muerte neonatal. El cuestionario EPDS fue completado por las mujeres antes de la vigésima semana de gestación.

La cohorte de estudio fue estratificada en 2 grupos: puntaje EPDS bajo (≤ 9) y puntaje EPDS alto (≥ 12), dado que se ha informado que estos valores tienen buen poder de discriminación para predecir depresión grave.

Los datos descriptivos se informan como porcentajes y medianas con rango intercuartílico, según corresponda. Las variables categóricas fueron comparadas con la prueba dechi al cuadrado. Las variables continuas con distribución normal fueron comparadas con la prueba de la t para 2 muestras. Las variables continuas con distribución no normal fueron comparadas con la prueba del orden de Wilcoxon. Se utilizó la regresión logística multivariada para examinar el efecto del puntaje EPDS sobre los resultados obstétricos y perinatales. El nivel de significación fue fijado en 0.05. El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional.

Resultados

Durante el período de estudio se produjeron 31 071 partos normales en la institución. Se excluyeron 4961 mujeres que no tenían registro del puntaje EPDS. La cohorte final estuvo compuesta por 26 110 embarazadas. Hubo 2708 mujeres (10.4%) con un puntaje EPDS ≥ 12, 2890 mujeres (11.1%) con puntaje entre 9 y 11 y 20 512 mujeres (78.5%) con un puntaje < 9. El 88% de las embarazadas completó el cuestionario EPDS antes de las 20 semanas de gestación.

Las embarazadas con puntaje ≥ 12 eran más jóvenes, habían nacido fuera de Australia y eran significativamente más obesas, en comparación con las mujeres con puntaje < 9. El grupo con puntaje alto tuvo una mayor prevalencia de mujeres indígenas, de enfermedades maternas (hipertensión arterial, alteraciones tiroideas) y de tiempo de internación.

No se observaron diferencias en la tasa de cesáreas programadas entre las embarazadas con puntajes EPDS altos y con puntajes EPDS bajos. La tasa de cesáreas de emergencia, en cambio, fue significativamente mayor en las embarazadas con puntaje EPDS alto (19% frente a 17.5%, odds ratio [OR] = 1.16, intervalo de confianza [IC] 95%: 1.04 a 1.29, p = 0.006).

La edad gestacional del recién nacido fue similar entre los grupos, pero hubo mayor tasa de partos prematuros en las embarazadas con puntaje EPDS alto (11.7% frente a 8.6%, OR = 1.38, IC 95%: 1.21 a 1.57, p < 0.001). Los niños nacidos de embarazadas con puntaje EPDS ≥ 12 tuvieron menor peso de nacimiento (p < 0.001), mayor probabilidad de tener un puntaje de Apgar < 7 (p < 0.001), mayor tasa de internación en la UCIN (p < 0.001), mayor requerimiento de RCP al nacer (p < 0.001) y mayor tasa de muerte neonatal (p < 0.001).

Discusión y conclusiones

Los resultados del estudio muestran una mayor tasa de cesáreas de emergencia en las mujeres con puntaje EPDS alto, lo que los autores consideran un efecto relacionado con los síntomas de depresión. El impacto sobre la salud de los recién nacidos se manifiesta también en la mayor tasa de prematuridad, en la mayor tasa de ingresos a la UCIN y en la mayor mortalidad. Los autores consideran que estos hallazgos son importantes, ya que entre el 15% y el 20% de las mujeres pueden sufrir depresión durante el embarazo o en el período posparto. La prevalencia de depresión y de ansiedad es mayor en las mujeres de países con bajos ingresos. Los síntomas de depresión, como el insomnio, la falta de apetito y la disminución de la libido, pueden ser malinterpretados como cambios fisiológicos normales del embarazo y del puerperio. La depresión materna se asocia con dificultades para la vinculación afectiva con el recién nacido y con una calidad marital inadecuada. Existen datos que indican que las mujeres con enfermedades psicóticas crónicas (especialmente esquizofrenia) tienen mayor riesgo de resultados obstétricos adversos y de mayor morbimortalidad neonatal, aunque algunos investigadores atribuyen estos efectos a la medicación antipsicótica. Los autores reconocen que los efectos adversos observados en las madres con síntomas depresivos pueden estar influenciados por factores socioeconómicos adversos concurrentes.

Tanto la depresión como la ansiedad se asocian con concentraciones aumentadas de las hormonas de estrés. La noradrenalina puede causar vasoconstricción de las arterias uterinas y reducción de la perfusión uteroplacentaria, lo que se acentúa durante el trabajo de parto. La hormona liberadora de corticotropina (CRH) es también una hormona liberada durante el estrés y se encuentra elevada en las mujeres con depresión y con ansiedad. La CRH es un modulador clave de la maduración cervical y de la actividad uterina.

Los autores reconocen que no es fácil separar los efectos de la depresión y de la ansiedad de los factores psicosociales involucrados. Estos últimos pueden incluir no solamente los contemporáneos al embarazo y al parto, sino las experiencias sociales, psicológicas y afectivas previas de la embarazada.

En conclusión, el principal hallazgo del estudio es el riesgo aumentado de cesáreas de emergencia y la tasa aumentada de morbimortalidad neonatal en los niños nacidos de mujeres con síntomas de depresión y de ansiedad. Los profesionales de la salud deben ser conscientes de las repercusiones obstétricas y perinatales de los trastornos mentales de las embarazadas. La detección precoz de síntomas depresivos o de ansiedad es particularmente importante para brindar una orientación apropiada a la embarazada.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Psiquiatría