Neuralgia del Trigémino en los Sujetos de Edad Avanzada: Consideraciones Terapéuticas

• TITULO : Neuralgia del Trigémino en los Sujetos de Edad Avanzada: Consideraciones Terapéuticas
• AUTOR : Oomens M, Forouzanfar T
• TITULO ORIGINAL : Pharmaceutical Management of Trigeminal Neuralgia in the Elderly
• CITA : Drugs & Aging 32(9): 717-726, Sep 2015
• MICRO : Si bien la carbamazepina y la oxcarbazepina representan los fármacos de primera línea para el tratamiento de la neuralgia del trigémino en los pacientes de todas las edades, el uso de antiepilépticos en los sujetos de edad avanzada merece consideraciones especiales, como consecuencia del mayor riesgo de efectos adversos y de interacciones farmacológicas.

Introducción

Los pacientes con dolor orofacial suelen ser asistidos, en primera instancia, por los médicos generales y los odontólogos. La neuralgia del trigémino (NT) es una forma de dolor neuropático grave y recurrente, asociada con un deterioro importante de la calidad de vida. La NT se diagnostica clínicamente; los pacientes con dolor facial complicado deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario. Según la International Classification of Headache Disorders (ICHD-3), la NT se define en presencia de dolor recurrente, unilateral, de corta duración, referido como «descargas eléctricas», de inicio y terminación bruscos. El dolor se distribuye en las regiones correspondientes a una o más ramas del nervio trigémino y es desencadenado por estímulos innocuos. La incidencia anual de NT es de 12.6 a 27 por cada 100 000 personas; la frecuencia aumenta con la edad. La NT obedece a la hiperexcitabilidad de la raíz del nervio trigémino debida a compresión mecánica (vascular o tumoral) o a procesos inflamatorios desmielinizantes (esclerosis múltiple). Las nuevas técnicas de resonancia magnética (RM) y la tractografía trigeminal son herramientas diagnósticas útiles.

La NT se clasifica en sintomática (NTS) e idiopática o clásica (NTI), la forma más común. Según las recomendaciones de la American Academy of Neurology y de la European Federation of Neurological Societies, la carbamazepina (CBZ), en dosis de 200 a 1200 mg por día, y la oxcarbazepina (OXC), en dosis de 600 a 1800 mg diarios, representan las opciones farmacológicas de primera línea. En los pacientes que no responden favorablemente se puede agregar lamotrigina; la cirugía es la opción terapéutica final en pacientes seleccionados. En los enfermos de edad avanzada (60 años o más), el tratamiento suele complicarse por la presencia de comorbilidades y por el uso de numerosos fármacos; de hecho, los antiepilépticos presentan numerosas interacciones farmacológicas. Por estos motivos, la seguridad del tratamiento es un aspecto que merece especial atención en los pacientes seniles. En el presente artículo se revisan las opciones farmacológicas disponibles para el tratamiento de la NT de los enfermos de edad avanzada.

Materiales y métodos

Se evaluaron estudios clínicos a doble ciego, aleatorizados y controlados, realizados en pacientes con NTI no sometidos a cirugía. El criterio principal de valoración fue la disminución de la frecuencia y la intensidad de las crisis de dolor. Como criterios secundarios se contemplaron los efectos adversos de los distintos fármacos. Sólo se analizaron estudios publicados en inglés, identificados mediante una búsqueda en Medline, Embase y Clinicaltrials.gov. Se consideró el número de pacientes, la duración del seguimiento, los criterios de evolución y la calidad metodológica de los estudios.

Resultados

Se analizaron 18 estudios de los 171 identificados; 6 trabajos evaluaron los efectos de los antiepilépticos, en tanto que en 12 investigaciones se analizaron otras clases de fármacos.

Los 4 estudios que analizaron la eficacia de la CBZ se publicaron antes de la década de 1970; en ellos se comprobó que la CBZ redujo la intensidad y la frecuencia del dolor paroxístico característico de la NT, en el 76% de los pacientes incluidos. Se evaluaron 165 pacientes de 58 años en promedio, seguidos durante 23 meses en promedio. La CBZ se utilizó en dosis de 100 a 2400 mg por día. Los efectos adversos asociados con el tratamiento fueron sedación, estreñimiento, vértigo, náuseas, vómitos y exantemas.

La combinación de CBZ y lamotrigina, en dosis de 200 a 400 mg, fue eficaz y segura, respecto de la monoterapia con CBZ, en el 67% de los enfermos, de 63 años en promedio. Las cefaleas, los mareos y los exantemas fueron los efectos adversos más frecuentes.

En diversos estudios se analizaron los efectos de distintos fármacos sin actividad antiepiléptica. En un estudio con 22 pacientes, la tizanidina, en dosis de 12 a 18 mg, no fue más eficaz que la CBZ (índices de respuesta del 56%, en comparación con 66% para la CBZ y 40% para el placebo). El baclofeno fue superior al placebo, con un índice de respuesta del 70% (10 pacientes de 64 años en promedio). En un pequeño grupo de 12 enfermos, la tocainida fue igual de eficaz que la CBZ en el alivio del dolor valorado con escalas visuales analógicas (EVA); el índice de respuesta fue del 75%. En un estudio con 48 enfermos, la pimozida fue más eficaz que la CBZ, con un índice de respuesta del 100%, respecto del 56% en los enfermos tratados con CBZ; el 83% de los pacientes tratados con pimozida presentaron un enlentecimiento físico y mental, temblores de las manos y alteraciones de la memoria.

La anestesia oftálmica tópica con proparacaína no fue eficaz, en tanto que la inyección de toxina botulínica de tipo A por vía subcutánea se asoció con índices de respuesta (disminución del puntaje en la EVA > 50%) del 50%, en 3 estudios controlados con placebo, con 102 pacientes de 57 años, en promedio; los efectos adversos asociados fueron la asimetría facial, los hematomas y el edema. El sumatriptán por vía subcutánea fue más eficaz que el placebo (índice de respuesta del 83%). La lidocaína al 8%, aplicada en la mucosa o por vía intranasal, fue eficaz en el 85% de 49 enfermos tratados; sin embargo, el beneficio desaparece en alrededor de 3 horas. Los estudios elegidos en la presente revisión incluyeron a 521 pacientes de 60 años, en promedio (20 a 88 años), con seguimiento de una semana a 46 meses.

Discusión

La edad promedio de los enfermos estudiados fue de 60 años; por lo general, en las investigaciones se excluyeron los pacientes con comorbilidades y los tratados simultáneamente con otros fármacos, de modo que los hallazgos son poco aplicables a la totalidad de los ancianos con NT.

La información sugiere que la CBZ sigue siendo la opción farmacológica de primera línea para el tratamiento de la NT. Los efectos adversos son más comunes en los pacientes de edad avanzada; en este sentido, la OXC sería más segura. La terapia de segunda línea consiste en la combinación de CBZ más lamotrigina o baclofeno. Para las restantes opciones de tratamiento, la información es menos firme.

Diagnóstico

El diagnóstico de la NT es clínico. Según los criterios de la ICHD-3, el dolor debe reunir 3 de las siguientes 4 características: presentarse en forma de ataques paroxísticos que duran desde fracciones de segundos hasta 2 minutos; ser de intensidad importante; ser similar a descargas eléctricas, punzante y agudo, y ser precipitado por estímulos banales. Debe haber al menos 3 crisis de dolor con repercusión en una o más ramas del trigémino sin compromiso de otros territorios. El dolor no se asocia con déficit neurológico.

El abordaje diagnóstico de la NTI en los pacientes de edad avanzada es similar al de los individuos jóvenes. La NT secundaria a la compresión vascular se considera NTI; la RM no está recomendada en forma sistemática porque que es poco sensible para la detección de la compresión vascular del nervio trigémino. La presencia de déficit sensitivo, compromiso bilateral, edad por debajo de los 40 años, afectación exclusiva de la rama oftálmica, sordera u otros problemas auditivos, y alteraciones en los reflejos del trigémino deben motivar la sospecha diagnóstica de NTS.

Efectos adversos de los antiepilépticos

La CBZ representa el tratamiento farmacológico de elección para los pacientes con NT. El fármaco se asocia con trastornos neurológicos, como pérdida del equilibrio, mareos y somnolencia, exantemas, disfunción renal, leucopenia, aumento de las enzimas hepáticas, hiponatremia, trombocitopenia, trastornos de la acomodación, ataxia, náuseas y vómitos y arritmias cardíacas; el tratamiento prolongado puede inducir osteoporosis y deficiencia de folato.

En un estudio retrospectivo realizado en 200 pacientes tratados con CBZ u OXC, el 27% y el 18%, respectivamente, presentaron efectos adversos que motivaron la interrupción del tratamiento. Estos efectos se observaron en los enfermos que recibieron dosis promedio de 600 mg de CBZ y de 1200 mg de OXC; la mayoría de ellos aparecieron en el transcurso del primer mes de terapia. Aunque por lo general, el tratamiento con CBZ se inicia en dosis de 200 mg por día, en los pacientes de edad avanzada se recomienda la utilización inicial de la mitad de la dosis.

En un estudio de seguridad y tolerabilidad de la OXC en 52 enfermos de 65 años o más y 1574 pacientes de 18 a 64 años, la tolerabilidad fue similar en ambos grupos. Antes de indicar CBZ u OXC se debe realizar control hematológico, de los electrolitos y de las enzimas hepáticas. Durante la terapia se deben controlar de cerca las posibles interacciones farmacológicas y los efectos adversos. Según las recomendaciones del UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE), en el contexto del tratamiento con antiepilépticos también es necesaria la determinación de los niveles séricos de vitamina D, calcio y fosfatasa alcalina cada 2 a 5 años.

Interacciones farmacológicas de la CBZ y de la OXC

La CBZ es un inductor enzimático de la CYP 450 3A4, de modo que se asocia con un metabolismo más rápido de ciertos fármacos, entre ellos, otros antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, anticonceptivos orales, glucocorticoides, anticoagulantes orales, ciclosporina, teofilina, y ciertos antineoplásicos y fármacos cardiovasculares. Al contrario, los niveles séricos de CBZ pueden elevarse considerablemente en los pacientes que reciben simultáneamente antibióticos macrólidos, metronidazol, algunos antidepresivos, antagonistas de los canales de calcio y ácido valproico. La frecuencia de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica en los enfermos caucásicos tratados con CBZ es del 0.01% al 0.06%; sin embargo, la incidencia es alrededor de 10 veces más alta en los sujetos del este y sur de Asia, como consecuencia de la mayor prevalencia del alelo HLA-B 1502 del antígeno leucocitario humano. Sin embargo, el estudio genético sólo sería relativamente útil en aquellas poblaciones con mayor riesgo de expresar dicho alelo. La CBZ está contraindicada en los pacientes con bloqueo auriculoventricular; la OXC sería un fármaco más seguro.

Recomendaciones especiales para la utilización de antiepilépticos en los sujetos de edad avanzada

Los pacientes añosos son particularmente vulnerables a presentar trastornos del sistema nervioso central, asociados, a su vez, con un aumento del riesgo de caídas. Las enfermedades concomitantes y las modificaciones fisiológicas relacionadas con la edad complican el uso de antiepilépticos en esta población, ya que los niveles plasmáticos son impredecibles. Asimismo, la eficacia de otros fármacos, comúnmente utilizados en los sujetos de edad avanzada (anticoagulantes, antidepresivos y antipsicóticos) puede verse reducida, en tanto que otros medicamentos (bloqueantes de los canales de calcio y antibióticos macrólidos) pueden inducir aumentos importantes de los niveles séricos de CBZ, llegando incluso a la toxicidad. La OXC se asocia con menos efectos adversos y con menor riesgo de interacciones farmacológicas; la eficacia parece similar a la de la CBZ. Las dosis iniciales recomendadas de CBZ y OXC, en los sujetos de edad avanzada, son de 100 y 150 mg, respectivamente. Deben controlarse el hemograma, los electrolitos y las enzimas hepáticas antes y regularmente durante el tratamiento.

Otras formas de terapia

Los enfermos que no responden favorablemente al tratamiento con CBZ u OXC pueden ser sometidos a cirugía (destrucción paliativa de la raíz del nervio trigémino, destrucción por radiofrecuencia o destrucción química, compresión con balón y cirugía estereotáctica); en los pacientes no aptos para la intervención quirúrgica, el agregado de lamotrigina y las inyecciones de toxina botulínica de tipo A pueden ser alternativas útiles.

Según los resultados de una revisión Cochrane, no se dispone de evidencia firme que avale el uso de fármacos antiepilépticos.

Conclusiones

La prescripción de antiepilépticos a los pacientes de edad avanzada debe realizarse con máxima precaución por los posibles efectos adversos y las interacciones farmacológicas. Se requieren más estudios para establecer conclusiones firmes en relación con el tratamiento no quirúrgico de la NTI en este grupo etario. En los nuevos ensayos deben incluirse enfermos con características similares a las de los sujetos asistidos en el ámbito de la práctica diaria.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Neurología