Neuralgia Posherpética

• AUTOR : Nalamachu S, Morley-Forster P
• TITULO ORIGINAL : Diagnosing and Managing Postherpetic Neuralgia
• CITA : Drugs & Aging 29(11):863-869, 2012
• MICRO : La neuralgia posherpética sigue siendo una enfermedad debilitante y subtratada. Los tratamientos sistémicos de primera línea, como los antidepresivos tricíclicos y los gabapentinoides, han demostrado ser eficaces. En pacientes que no responden bien a un fármaco se pueden combinar dos agentes con diferentes mecanismos de acción para mejorar la eficacia. Esta estrategia generalmente incluye una droga de acción sistémica y una tópica, en general el parche de lidocaína al 5%.

Introducción

La reactivación de la infección latente por virus varicela zóster (VVZ) , provoca un cuadro agudo de herpes zóster que consiste en una neuritis aguda dolorosa con lesiones cutáneas . Más del 95% de la población adulta en los países desarrollados tiene anticuerpos contra el VVZ y, por lo tanto, el riesgo de presentar herpes zóster agudo (HZA). Luego de la infección por varicela, el virus permanece en los ganglios de los nervios sensitivos craneales y la médula espinal, sin provocar síntomas por muchos años. Sin embargo, si se altera el sistema inmunitario o al aumentar la edad, el riesgo de HZA aumenta, afectando al 33% de la población. El 51% de los pacientes con HZA son individuos mayores de 60 años.

Los síntomas del HZA en general se resuelven en 2 a 4 semanas. No obstante, un 10% de pacientes presenta neuralgia posherpética (NPH), que consiste en dolor persistente por más de 3 meses en el mismo sitio de la aparición de la erupción cutánea. El riesgo de aparición de NPH aumenta con la edad. En un estudio se comprobó que el 73% de los pacientes con NPH eran mayores de 60 años. El dolor puede ser intermitente, crónico o espontáneo y proviene del daño de los nervios sensitivos. Aún con un tratamiento apropiado, el dolor puede interferir con el sueño y las actividades diarias.

A pesar de la incapacidad que puede generar la NPH, los tratamientos suelen ser insuficientes y se trata de una complicación subdiagnosticada. Cuando un paciente refiere tener dolor crónico, los médicos no suelen realizar una historia clínica y un examen físico completo, pasos fundamentales en pacientes mayores que presentan dolor y alto riesgo de tener NPH. Además, los profesionales no suelen estar adecuadamente capacitados para diagnosticar ni tratar dicha enfermedad.

En relación con la prevención del HZA, en 2006 la Food and Drug Administration (FDA) aprobó una vacuna para su uso en adultos de 60 años en adelante, y en 2011 se aprobó para mayores de 50 años. En un estudio con más de 38 000 individuos mayores de 60 años se comparó esta vacuna con placebo y se observó que la primera reducía la incidencia de HZA en un 50%. Un total de 107 personas presentaron NPH, por lo que se sugirió que los pacientes vacunados que presentaban HZA tenían menor posibilidad de manifestar NPH en comparación con los no vacunados. La vacuna fue bien tolerada, con una incidencia de eventos adversos similar a la del placebo.

En un estudio efectuado en más de 22 000 personas de entre 50 y 59 años en EE.UU y Europa se encontró que la vacunación reducía, en un seguimiento de un año, la incidencia de HZA en un 70%. La vacuna fue más rentable en pacientes mayores de 70 años. En los mayores de 60 años la vacunación fue más rentable en mujeres ya que éstas se ven más afectadas por HZA y NPH en comparación con los hombres.

Se trata de una vacuna a virus vivos atenuados, por lo cual no debe administrarse a los pacientes inmunocomprometidos o que estén recibiendo fármacos inmunosupresores. Los pacientes inmunocomprometidos representan el 10% de los individuos con HZA, por lo cual una proporción alta de enfermos en riesgo no puede vacunarse. Los centros de prevención recomiendan el uso de la vacuna en pacientes inmunocompetentes de 60 años o más. Sin embargo, las actuales normativas de tratamiento para la NPH de 2010 y de 2011 enfatizan el abordaje farmacológico. Ninguna directriz reconoce el papel de la vacuna contra el VVZ para prevenir la NPH. El tratamiento del HZA consiste en la administración de aciclovir o famciclovir, aunque estas drogas no reducen la probabilidad de presentar NPH.

Diagnóstico de NPH

Aunque el HZA es de fácil diagnóstico, la NPH puede ser difícil de diagnosticar porque un paciente que comienza con dolor mucho después de la erupción cutánea por VVZpuede no recordar o no asociar el dolor reciente con dicha erupción. En el diagnóstico de la NPH, las preguntas de rutina podrían ayudar a identificar el origen del dolor del paciente. En la NPH el dolor está localizado y ubicado de manera unilateral; es intermitente, crónico y lo suficientemente intenso como para interferir con el sueño y otras actividades cotidianas. Además, el dolor puede ser agudo, punzante o acompañarse de prurito. Un factor agravante del dolor es tocarse la zona dolorosa al vestirse o al bañarse.

Los antecedentes del paciente pueden revelar estados que ayuden a hacer un diagnóstico diferencial de la NPH, como ser antecedente reciente de virus herpes simplex, impétigo, candidiasis, picadura de insectos u otros.

En algunos pacientes con HZA, sin embargo, el dolor neuropático puede aparecer sin haberse manifestado la erupción en la piel. Del mismo modo, el dolor que aparece luego de un episodio bien documentado de HZA suele ser suficiente para poner de manifiesto el diagnóstico de NPH; más aún si se acompaña de otros factores de riesgo, como ser la edad avanzada, una erupción pápulo-vesiculosa y costrosa grave, dolor prodrómico, HZA localizado en los dermatomas del trigémino y del plexo braquial y síntomas de alodinia.

Durante el examen físico, la piel de las zonas con HZA suele presentar cicatrices. En aproximadamente el 50% de los pacientes con NPH se manifiesta dolor con estímulos normalmente no dolorosos, como por ejemplo al pasar un cepillo de manera suave. La hiperalgesia al calor tiene lugar en alrededor de un tercio de los pacientes. Por el contrario, en algunos casos puede darse menor sensibilidad.

Tratamiento de la NPH

Los antidepresivos tricíclicos, el gabapentín, la pregabalina y la lidocaína tópica son considerados como los tratamientos de primera línea para la NPH en la mayoría de las normas de tratamiento. Sin embargo, en las directrices de Inglaterra y Canadá, la lidocaína tópica está considerada de segunda o tercera línea. Los opioides, el tramadol y la capsaicina se consideran de segunda o tercera línea debido a sus desventajas en relación con la eficacia y la seguridad, en comparación con los fármacos de primera línea.

Los antidepresivos tricíclicos amitriptilina, nortriptilina, imipramina y desimipramina actúan aumentando los niveles de serotonina y noradrenalina y bloqueando los canales de sodio dependientes de voltaje y los receptores alfa adrenérgicos. Estas acciones son importantes en la modulación de las vías del dolor. A pesar de la eficacia bien documentada de los antidepresivos tricíclicos, estos fármacos tienen un comienzo de acción lento y efectos adversos molestos, como boca seca, constipación, retención urinaria y sedación. Además, pueden provocar alteraciones cardíacas, incluyendo infarto de miocardio y arritmias. Deben usarse otros tratamientos en pacientes con riesgo de cardiotoxicidad.

Los anticonvulsivos como gabapentín y pregabalina actúan bloqueando los canales de calcio e inhibiendo las vías centrales del dolor. La pregabalina es más predecible en su acción que el gabapentín. Los efectos adversos podrían limitar su uso, los más frecuentes de los cuales son la somnolencia y los mareos. También pueden causar aumento de peso, sequedad bucal y edemas periféricos.

La lidocaína bloquea los canales de sodio dependientes de voltaje, lo que disminuye los impulsos ectópicos generados por un receptor aferente primario dañado y, de esa manera, reduce la percepción del dolor. Su comienzo de acción es rápido y algunos ensayos clínicos demostraron que es más eficaz que la pregabalina para aliviar el dolor asociado con la NPH. En general, los parches son bien tolerados y se usan dosis que no generan cardiotoxicidad. Los efectos adversos informados más comúnmente fueron a nivel cutáneo, como por ejemplo prurito, eritema y dermatitis.

Los opioides y la capsaicina representan tratamientos de segunda y tercera línea. En pacientes con NPH los opioides proveen analgesia comparable a la de los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, el uso prolongado de los primeros puede provocar náuseas, sedación y constipación, lo que limita el tratamiento. El tramadol es menos eficaz que los opioides más fuertes.

Asimismo, la capsaicina brinda analgesia desensibilizando las fibras nerviosas de la piel. La crema y los parches de capsaicina mostraron eficacia en pacientes con NPH. Losparches de capsaicina al 8% demostraron ser más eficaces que las cremas convencionales. Los pacientes requirieron aplicaciones repetidas de la crema para aliviar el dolor y algunas personas no toleraron la sensación de quemazón al realizar las aplicaciones. Las reacciones en el sitio de aplicación suceden en más del 60% de los pacientes y fueron la razón más importante para interrumpir el tratamiento. El parche de capsaicina debe ser aplicado en el hospital, en combinación con un anestésico local cada tres meses, lo cual limita su uso.

En el tratamiento de la NPH se puede usar la polifarmacia racional, ya que las terapias con una sola droga suelen no ser suficientes para generar analgesia, aún al administrarse en dosis altas. Un único fármaco puede no ser suficiente para modificar los complejos mecanismos del dolor causantes de la NPH. Como consecuencia, se suelen usar múltiples fármacos con diferentes mecanismos de acción para aliviar el dolor. Las normativas de tratamiento sugieren el uso de una combinación de drogas, en especial un agente oral y el parche de lidocaína al 5%, en caso de ausencia de respuesta favorable a un solo fármaco.

En relación con la lidocaína al 5% y la terapia combinada, en un estudio aleatorizado se observó que el tratamiento combinado de parches de lidocaína al 5% y pregabalina producía una importante disminución en la intensidad del dolor. La lidocaína fue mejor tolerada. Cuando se disminuyó la pregabalina en los pacientes que recibían terapia combinada, se vio que permanecían sin dolor, con lo cual se dedujo que la reducción del dolor se debía principalmente al efecto de la lidocaína.

En cuanto a las terapias combinadas, hay estudios clínicos que también sugieren que el gabapentín en conjunto con nortriptilina o con morfina produce mayor reducción del dolor en pacientes con NPH. La desventaja es la alta incidencia de efectos adversos.

Conclusiones

La NPH sigue siendo una enfermedad que altera la calidad de vida y subtratada. En la última década, los avances clínicos y las normas de tratamiento han resaltado la importancia de reconocer los síntomas y signos de este trastorno para implementar los tratamientos basados en la evidencia y, de esa manera, mejorar la evolución de la enfermedad.

Debido a la amplia distribuciónde la infección por VVZ, un antecedente directo para la aparición de HZA, las personas a partir de los 50 años deberían recibir la vacuna para esta última afección y para minimizar el riesgo de NPH. En pacientes con NPH, los tratamientos sistémicos de primera línea, como los antidepresivos tricíclicos y los gabapentinoides, han demostrado eficacia, pero no son los más apropiados para todos los pacientes porque tienen un mecanismo de acción lento y efectos adversos sistémicos. El parche de lidocaína al 5%, considerado de primera línea en varias recomendaciones de tratamiento, tiene un comienzo de acción rápido y un riesgo de efectos adversos a nivel sistémico mínimo, aunque en una minoría de pacientes puede provocar reacciones locales en el sitio de aplicación. El uso de la crema o el parche de capsaicina es considerado un tratamiento de segunda o tercera línea, no sólo porque parece ser menos eficaz sino porque puede desencadenar reacciones adversas en el sitio de aplicación. Hay estudios clínicos que demuestran que, en pacientes que no responden bien a un fármaco, se pueden combinar dos agentes con diferentes mecanismos de acción para mejorar la eficacia. Esta estrategia usualmente incluye una droga de acción sistémica y una tópica, en general el parche de lidocaína al 5%. En algunos pacientes se recomienda comenzar con un tratamiento local para evitar los efectos adversos a nivel sistémico y cambiar a otro fármaco a nivel sistémico o agregarlo al tratamiento cuando se necesite aumentar la eficacia para controlar el dolor.

Ref : TTDOLOR, INFECTO.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Tratamiento del dolor