Ningún Tratamiento para el Sonambulismo Tiene un Aval Científico Firme

• AUTOR : Harris M, Grunstein R
• TITULO ORIGINAL : Treatments for Somnambulism in Adults: Assessing the Evidence
• CITA : Sleep Medicine Reviews 13(4):295-297, Ago 2009
• MICRO : Las benzodiazepinas y la hipnosis son algunas de las modalidades de terapia que se indican en los pacientes con sonambulismo. Sin embargo, no se dispone de trabajos de buen diseño que avalen estas u otras estrategias terapéuticas.

 

Introducción

Las numerosas revisiones recientes acerca del sonambulismo y de las parasomnias aportan importante información relacionada con las características clínicas, epidemiológicas y genéticas de esta afección.

En esta ocasión, los autores hacen hincapié en el tratamiento de este trastorno.

Sonambulismo

El sonambulismo es un tipo de parasomnia, un trastorno que surge durante la fase de sueño sin movimientos oculares rápidos (NREM, estadio 3 y 4). Las parasomnias que ocurren en esta fase del sueño se clasifican en función del comportamiento; el sonambulismo está estrechamente relacionado con otras parasomnias que surgen en la etapa NREM (despertar en estado confusional, terrores del sueño, trastornos sexuales asociados con el sueño y violencia relacionada con el sueño). Más recientemente se incluyeron también en esta categoría los trastornos alimentarios relacionados con el sueño.

En este artículo se discute en particular el sonambulismo en los adultos, pero cabe recordar que el trastorno es más frecuente en los niños. La prevalencia en los sujetos adultos es del 2% al 3% pero el levantarse dormido por la noche para caminar sólo se observa en el 0.4% de los casos. La prevalencia no parece estar relacionada con el sexo o con el estado socioeconómico; sin embargo, tiene una base genética.

Diversos fármacos -entre ellos el zolpidem- se han asociado con el sonambulismo; sin embargo, la información al respecto todavía no es firme ya que sólo se dispone de series aisladas de casos en las cuales no se evaluaron en detalle otras causas posibles. En los pacientes con sonambulismo, el episodio puede ser posterior a la privación del sueño. Aunque diversos trabajos sugirieron una asociación entre diversas psicopatologías y el sonambulismo, no se encontraron relaciones firmes al respecto.

Los episodios de sonambulismo por lo general ocurren en el primer tercio de la noche, durante el sueño de ondas lentas. Los movimientos pueden ser leves pero también pueden motivar al enfermo a levantarse de la cama y caminar. Por lo general, los ojos están abiertos y el paciente suele farfullar. Si bien los movimientos son torpes, cuando se interrumpen, la persona habitualmente vuelve sin problemas a la cama y continúa durmiendo. En casos extremos, los sujetos pueden abandonar el hogar. Cuando el paciente es despertado -por ejemplo, para evitar accidentes- puede agitarse o violentarse. Por lo general, el enfermo no recuerda los episodios.

Deben evitarse los factores que se asocian con privación del sueño, eliminar los riesgos y guiar suavemente al paciente para que vuelva a la cama. Este y la familia deben saber que no existe una asociación entre el sonambulismo y una enfermedad psiquiátrica subyacente. En los sujetos adultos, el tratamiento farmacológico sólo está indicado cuando las medidas generales mencionadas no son exitosas y cuando el trastorno ocasiona gran sufrimiento o se asocia con peligro sustancial.

Las benzodiazepinas -diazepam, triazolam, temazepam, estazolam y clonazepam-, el zolpidem, los antidepresivos tricíclicos (por ejemplo imipramina) y el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, paroxetina, son algunas de las opciones farmacológicas para el tratamiento del sonambulismo. La hipnosis y el entrenamiento de relajación también pueden ser de utilidad. Sin embargo, no se dispone de trabajos clínicos apropiados al respecto. Los autores analizaron la información disponible en este sentido.

Métodos

La búsqueda abarcó las bases médicas de datos MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y Ovid Evidence-Based Medicine Reviews (EBM).

Resultados

No se identificaron ensayos clínicos controlados sobre el sonambulismo en adultos. Un primer estudio prospectivo a simple ciego comparó la terapia hipnótica «activa» (n = 7) con la terapia hipnótica «de sugestión» (n = 4). La primera no se asoció con beneficio alguno.

Otro estudio a doble ciego y transversal evaluó el tratamiento con diazepam en 5 adultos. Si bien los autores refirieron cierta mejoría sintomática en algunos pacientes, la diferencia entre el placebo y el diazepam no resultó estadísticamente significativa.

En otra investigación, 60 pacientes con sonambulismo fueron controlados durante 1 año después de ser sometidos a un protocolo especial de tratamiento. Los enfermos realizaron una evaluación de los trastornos de la respiración asociados con el sueño; en casos particulares se les ofreció tratamiento específico para estos (presión positiva continua de la vía aérea [CPAP]). Los pacientes sin trastornos de la respiración fueron tratados con benzodiazepinas. En los enfermos con trastornos de la respiración asociados con el sueño, sometidos a CPAP o a cirugía, el sonambulismo desapareció. Por lo tanto, los expertos concluyeron señalando que el tratamiento de cualquier trastorno de la respiración concomitante contribuye a mejorar el sonambulismo en los adultos jóvenes.

Otros estudios abarcaron amplias series de casos pero ninguno de ellos refirió con precisión los parámetros de evolución en forma separada. Una serie abarcó 61 pacientes tratados con clonazepam (28 de ellos también presentaban terrores nocturnos); el 83.6% de los 61 enfermos refirió un control rápido y sostenido de la sintomatología. Otros 22 pacientes con terrores y con sonambulismo aprendieron a controlar el trastorno y utilizaron hipnosis, mientras que 14 refirieron un beneficio importante. En otra serie, el 86% de los 170 pacientes refirió un control completo o casi completo del trastorno después de 4 a 12 meses de tratamiento con benzodiazepinas. En una serie de 23 enfermos se constató una mejoría importante después del entrenamiento con hipnosis en 20 casos. Una última serie de 32 adultos y 4 niños derivados para terapia con hipnosis incluyó 11 pacientes con sonambulismo; 6 de ellos recibieron seguimiento durante 18 meses: 3 refirieron estar libres de síntomas o tener una mejoría sustancial con la terapia; los otros 3 enfermos no mejoraron.

Discusión

Las benzodiazepinas habitualmente se consideran útiles para el tratamiento del sonambulismo; sin embargo, no se dispone de ensayos clínicos controlados para esta forma de terapia ni para ninguna otra opción farmacológica o psicológica. Los estudios de observación por lo general fueron retrospectivos, no incluyeron un grupo control y sólo consideraron como parámetro de evolución la referencia del enfermo. Por lo tanto, cualquier modalidad que se indique debe ser completamente discutida con el paciente.

Aunque el sonambulismo es un trastorno infrecuente, por lo general afecta sustancialmente la calidad de vida; se requieren estudios de mejor diseño para determinar cuáles son las mejores alternativas de tratamiento. La baja prevalencia del trastorno, la falta de necesidad de terapia en muchos casos y las dificultades para establecer mediciones estrictas para conocer la evolución son algunas de las complicaciones que dificultan el diseño de trabajos controlados adecuados. Una opción para superar estos problemas es la elaboración de protocolos multicéntricos con lo cual se puede reclutar un número significativo de enfermos. Además, la introducción de nuevas técnicas de laboratorio para evaluar los trastornos del sueño es de gran ayuda en este sentido. La falta de información apropiada tiene consecuencias no sólo médicas sino legales, concluyen los especialistas.

Especialidad: Bibliografía - Neurología