No Existen Fármacos que Modifiquen la Evolución Natural de la Artrosis

• TITULO: No Existen Fármacos que Modifiquen la Evolución Natural de la Artrosis
• AUTOR: Edmonds S
• TITULO ORIGINAL: Therapeutic Targets for Osteoarthritis
• CITA: Maturitas 63(3):191-194, Jul 2009
• MICRO: Si bien no se dispone de agentes que modifiquen la historia natural de la artrosis, algunas estrategias relativamente sencillas pueden ser de gran utilidad. En este sentido, el control de la obesidad representa el primer paso para mejorar y prevenir el daño articular.

Introducción

La artrosis es una enfermedad muy frecuente en todo el mundo; se asocia con importante morbilidad. Debido a que la edad representa el principal factor de riesgo para su aparición, es de esperar que las consecuencias clínicas y sobre los sistemas de salud de la artrosis aumenten en los próximos años en relación con el incremento de la población senil. Los resultados del estudio Framingham revelaron que el 6.1% de los adultos de más de 30 años padecen artrosis sintomática de rodilla; la frecuencia de la artrosis sintomática de cadera en los adultos de los EE.UU. es del 0.7% al 4.4%. El dolor -que habitualmente aparece antes que la incapacidad- es el motivo más frecuente de consulta. A diferencia de la artritis reumatoidea, para la cual el abordaje terapéutico ha mejorado significativamente, la terapia de la artrosis sigue casi sin cambios. Para las diversas formas de enfermedades articulares inflamatorias, el uso de fármacos que modifican la evolución contribuye en forma considerable a un mejor pronóstico. En cambio, por el momento no se dispone de agentes que ejerzan un efecto similar para los pacientes con artrosis. En estos enfermos, el espectro terapéutico parece consistir en dos opciones extremas, las medidas conservadoras y la cirugía; entre ambas existen pocas alternativas realmente eficaces. Los objetivos del tratamiento incluyen el alivio del dolor y evitar, en la medida de lo posible, la progresión de la enfermedad y la incapacidad, preferentemente sin cirugía.

Etiopatogenia de la artrosis

Tradicionalmente se acepta que la artrosis es una enfermedad del cartílago articular que se asocia con cambios secundarios en el hueso subcondral y en otros tejidos. Sin embargo, ahora se sabe que la artrosis afecta a la totalidad del sistema musculoesquelético -ligamentos, músculos y tejido adiposo. En este contexto, el trastorno en la homeostasis de los lípidos sería uno de los principales mecanismos involucrados en la aparición de artrosis. La mecánica articular anormal ejerce un papel central. Por ejemplo, en la artrosis de cadera el estrés físico importante y el daño musculoesquelético elevan en forma sustancial el riesgo de enfermedad clínicamente relevante. Los trastornos en la reparación normal de las estructuras articulares también podrían participar en la aparición de la artrosis. Más recientemente, diversos grupos coinciden en que el factor mecánico común en la enfermedad es el aumento patológico del estrés intraarticular; en consecuencia, se producen lesiones microscópicas en el hueso subcondral y en el cartílago articular que superan la capacidad natural de reparación. Sin duda, esta teoría explica por qué las personas con sobrepeso son más susceptibles a presentar artrosis, especialmente de la rodilla. La autora recuerda que los condrocitos tienen receptores mecánicos sensibles a la presión que intervienen en la comunicación entre el ambiente extracelular y las vías de señalización intracelular. La obesidad podría inducir daño del cartílago articular por la activación de dichos receptores; diversas moléculas -factores de crecimiento, citoquinas y metaloproteinasas- participarían en el daño articular. Por lo tanto, el tratamiento de la obesidad representa una de las formas más sencillas y eficaces para evitar la aparición de la artrosis.

El tejido sinovial es un órgano; en este sentido, la artrosis es una enfermedad orgánica que puede iniciarse por el daño de cualquiera de sus componentes, no sólo del hueso y del cartílago. Por ejemplo, una revisión reciente sugirió un papel trascendente para los ligamentos; estas estructuras ejercerían un papel decisivo en el inicio de la artrosis de rodilla y de otras localizaciones. Es posible que una interpretación incorrecta de las causas de la artrosis motivara investigaciones erróneas en el ámbito de la terapia; la información en conjunto sugiere que la artrosis es una enfermedad sistémica musculoesquelética. Un grupo sugirió que la artrosis está caracterizada por el crecimiento anormal y excesivo de los tejidos musculares y esqueléticos, tal vez como consecuencia de células que revierten hacia un fenotipo de diferenciación más precoz. En este caso, es de esperar que las estrategias destinadas a inducir la reparación del daño articular no sean exitosas. Asimismo, es muy poco probable que un único «fármaco» que inhiba cierta enzima o citoquina en la vía de degradación del cartílago o que estimule su reparación sea una alternativa útil de terapia, al menos mientras no se solucione el trastorno mecánico.

Algunos grupos consideran que el cartílago es la estructura central mientras que otros sostienen que el hueso, más que el cartílago, debería ser el principal punto de atención. Desde hace más de 10 años se sabe que una cantidad importante de los osteoblastos en el hueso afectado por artrosis son fenotípicamente diferentes en relación con su capacidad para degradar el cartílago in vitro. Estas diferencias también existirían in vivo. Entonces, la investigación y los tratamientos clínicos deberían tener por objetivo primario reducir los efectos de los cambios mecánicos en el hueso subcondral. Sólo así podría lograrse algún avance terapéutico para la enfermedad.

La artrosis también tiene un componente genético importante, tal como lo revelaron los estudios en mellizos. En las mujeres, el genotipo ejercería entre un 40% y un 70% de influencia. Los estudios de ligamiento han identificado algunos genes que podrían conferir un aumento de la susceptibilidad a la aparición de artrosis; sin embargo, por ahora se comprende poco la interacción entre el genotipo y el fenotipo. En los condrocitos articulares se comprobaron trastornos en la metilación del ADN, una anomalía que podría participar en la patogenia de la artrosis. Diversos estudios revelaron diferencias en la susceptibilidad genética para la artrosis en distintas localizaciones; la mayoría de los genes involucrados codifican proteínas que participan en las vías de señalización.

La etiopatogenia de la artrosis es compleja; sin embargo, independientemente de los mecanismos etiológicos específicos, la enfermedad es consecuencia de un desequilibrio entre la degradación y la reparación de las estructuras articulares. Aunque el dolor es sin duda el síntoma más común, muchas personas con artrosis no refieren dolor.

Tratamiento de la artrosis

Ejercicio

La actividad física es una forma sencilla y eficaz de terapia. Se sabe que la debilidad de los músculos de las extremidades inferiores, especialmente del cuádriceps, se asocia con defectos propioceptivos que contribuyen a la aparición de la artrosis de la rodilla. El entrenamiento de fuerza sería particularmente útil para mejorar la artrosis en esa localización. En un estudio en más de 3 000 pacientes, el entrenamiento de resistencia mejoró la fuerza muscular, el dolor y la función física en el 50% al 75% de los enfermos. La mayoría de los trabajos al respecto confirmaron estas observaciones.

El ejercicio es útil para mejorar el peso corporal; la obesidad sin duda se relaciona con la artrosis, especialmente de las articulaciones que soportan peso. El estudio Framingham mostró que la pérdida de 5.1 kg a lo largo de 10 años se acompaña de una reducción sustancial del riesgo de aparición de artrosis. Por su parte, un trabajo sobre ejercicio y dieta en pacientes con sobrepeso y artrosis de rodilla reveló una mejoría clínicamente relevante en la movilidad. En los pacientes con artrosis de cadera, el beneficio sería similar. No obstante, los beneficios que se consiguen con la actividad física son de corta duración ya que desaparecen cuando la terapia se interrumpe. En cualquier caso, el ejercicio protege contra la aparición de artrosis de rodilla; nunca incrementa el riesgo.

Obesidad

La pérdida de peso es una estrategia simple y eficaz de tratamiento en los enfermos con artrosis. Sin embargo, el objetivo no es fácil de lograr. Más aún, es común la recuperación del peso luego de la pérdida inicial. La obesidad se asocia con artrosis de rodilla y, con menos frecuencia, de cadera. Además de la pérdida de grasa, es fundamental mantener la masa muscular. La obesidad también incrementa el riesgo de artrosis en articulaciones que no soportan peso.

El tejido adiposo libera citoquinas -leptina, adiponectina y resistina- que pueden contribuir al daño articular. Es importante la detección de la artrosis en sus primeros estadios; la intervención nutricional adecuada destinada a controlar el peso puede modificar el perfil de citoquinas, retrasar el inicio y demorar la progresión de la enfermedad articular.

Suplementación viscosa

Por ahora no se dispone de ninguna modalidad física o farmacológica que retrase el proceso de degeneración articular. Es posible, añade la autora, que nunca se logre crear fármacos que modifiquen la evolución de la enfermedad. Por lo tanto, los objetivos de la terapia incluyen el alivio del dolor y la preservación de la función articular. Las opciones van desde la simple analgesia hasta la cirugía de reemplazo articular. La inyección intraarticular de esteroides puede ser útil en enfermos particulares, con inflamación importante. Algunos indicios sugieren que la inyección intraarticular de ácido hialurónico (suplementación viscosa) podría ser de cierta ayuda, especialmente en la artrosis de rodilla. Una revisión sistemática reveló que esta forma de tratamiento es eficaz para aliviar el dolor y para mejorar la funcionalidad. Los beneficios habitualmente se observan entre las semanas 5 y 13 después de la inyección. El tratamiento es seguro pero no ejerce ningún efecto sobre la evolución natural de la enfermedad.

Conclusiones

La artrosis no es una simple enfermedad tisular; la articulación debe considerarse como un órgano complejo que incluye cartílago, hueso, ligamentos, tejido sinovial, cápsula y músculos. Cualquiera de estas estructuras -o todas ellas- puede participar en la etiopatogenia de la artrosis. Todavía no se sabe por qué algunas articulaciones afectadas causan dolor y otras no.

La información en conjunto sugiere que la artrosis es una enfermedad inducida mecánicamente (estrés excesivo sobre el tejido normal o estrés normal sobre un tejido dañado). Por ejemplo, se sabe que la lesión de los ligamentos torna a la articulación más susceptible a presentar artrosis en el futuro. A menos que el trastorno mecánico se corrija, ningún agente biológico o farmacológico sería realmente eficaz. Existe una escasa correlación entre la artrosis clínicamente significativa y los cambios radiológicos, de manera tal que se requieren protocolos específicos para la detección precoz de la enfermedad. El control de la obesidad representa, por el momento, una excelente forma para controlar la artrosis y para reducir el riesgo de aparición, señala por último la experta.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología