No se Recomienda Utilizar Válvulas Biológicas en Pacientes Menores de 65 Años

• AUTORES : Kulik A, Bédard P, Ruel M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Mechanical Versus Bioprosthetic Valve Replacement in Middle-Aged Patients
• CITA : European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 30(3):485-491, Sep 2006
• MICRO : Los pacientes adultos de mediana edad sometidos a cirugía de reemplazo valvular con prótesis biológicas tienen mayor riesgo de eventos adversos; por lo tanto, no se recomienda colocar válvulas biológicas en individuos menores de 65 años.
  

La elección del tipo de prótesis valvular (mecánica o biológica) que necesitará un paciente que requiere reemplazo valvular dependerá de los riesgos y beneficios asociados con cada una. La utilización de prótesis biológicas en pacientes de 50 a 65 años, para evitar la trombosis de la válvula mecánica o la hemorragia asociada con la anticoagulación, conlleva la repetición del procedimiento luego de 10 a 15 años debido al desgaste natural de la válvula biológica. Las publicaciones que señalan una baja frecuencia de complicaciones luego de colocar prótesis biológicas en ancianos hacen que muchos cirujanos y cardiólogos quieran disminuir el límite de edad para su colocación; sin embargo, no hay publicaciones recientes que apoyen uno u otro tipo de válvula para esta población.

Los autores evaluaron los resultados a largo plazo de válvulas mecánicas o biológicas colocadas en pacientes entre 50 y 65 años para determinar la selección del tipo de válvula en pacientes adultos de mediana edad.

Materiales y métodos

Fueron evaluados en forma prospectiva pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular, seguidos durante 6 meses luego de la cirugía y después anualmente. Entre enero de 1977 y julio de 2002 fueron incluidos 659 pacientes, de 50 a 65 años, que tuvieron reemplazo valvular aórtico (RVA), mitral (RVM) o doble reemplazo valvular (DRV). El seguimiento fue completo en el 100% de los pacientes. La decisión acerca del tipo de válvula a colocar en cada caso se realizó luego de que se explicaran los beneficios y riesgos de cada tipo valvular. La elección final fue exclusivamente del paciente. Los autores tomaron en cuenta las contraindicaciones de anticoagulación como diátesis hemorrágica o el rechazo a recibir transfusiones (testigos de Jehová). La elección de las marcas valvulares dependió del cirujano y de acuerdo con el año de cirugía.

Los pacientes fueron tratados con heparina no fraccionada hasta alcanzar los valores deseados del índice internacional normatizado (RIN). Aquellos con válvulas mecánicas o fibrilación auricular (FA) recibieron anticoagulación con warfarina y los médicos intentaron lograr un RIN entre 2 y 3 para el RVA y de 2.5 a 3.5 para el RVM. El agregado de aspirina (81 mg/día) se dejó a criterio del cirujano. Los pacientes con reemplazo valvular biológico recibieron anticoagulación sólo por 3 meses si no tenían contraindicaciones y presentaban ritmo sinusal.

Los autores evaluaron las complicaciones relacionadas con la prótesis: accidente cerebrovascular, hemorragias graves (necesidad de cirugía, internación, transfusiones, localización intracraneal o causa de muerte) y definieron como evento grave relacionado con la prótesis (MAPE [major adverse prosthesis-related event]) a la necesidad de reoperación, la presencia de sangrado intenso, evento tromboembólico o endocarditis aparecida durante el seguimiento a largo plazo.

Los resultados se compararon con distintos métodos estadísticos.

Resultados

Trescientos ochenta y ocho pacientes tuvieron RVA (306 mecánico y 82 biológico), 236 RVM (188 mecánico y 48 biológico) y 35, DRV (34 mecánico y 1 biológico). Se realizó bypass aortocoronario concomitante en el 28.8% de los casos.

Los autores no observaron diferencias significativas entre los pacientes sometidos a RVA versus RVM; tampoco entre aquellos que recibieron válvula protésica y biológica. Los factores de riesgo independientes para una menor supervivencia a largo plazo luego del RVA fueron la edad en el momento de la cirugía y el agravamiento de la función del ventrículo izquierdo (VI); se observó una tendencia en los pacientes con FA. Por su parte, El factor de riesgo independiente de mortalidad a largo plazo luego del RVM fue el agravamiento de la función del VI y se observó una tendencia respecto de la edad al momento de la cirugía.

No se verificaron accidentes cerebrovasculares en los 35 pacientes sometidos a DRV y no existió diferencia en el riesgo entre participantes con válvulas mecánicas versus biológicas.

Luego del RVA, el estudio multivariado demostró una tendencia a más eventos tromboembólicos en pacientes fumadores, y los factores de riesgo independientes fueron la presencia de válvula mecánica y el sexo femenino. En cambio, luego del RVM, el factor de riesgo independiente para sangrado grave fue la válvula mecánica, que no tuvo un efecto significativo luego del RVA.

Se documentaron 2 episodios de endocarditis infecciosa en pacientes con DRV mecánico y ninguno en sujetos con DRV biológico. La presencia de prótesis biológica no constituyó un factor de riesgo independiente para endocarditis infecciosa luego del RVA, pero se observó una tendencia en los pacientes con RVM biológico.

Hubo necesidad de reoperar a un paciente con DRV mecánico. Los factores de riesgo independientes para esta intervención luego del RVA incluyeron válvula biológica e hipertrofia persistente del VI durante el seguimiento. El único factor de riesgo independiente para la reoperación después del RVM fue la presencia de válvula biológica.

Se produjeron 5 episodios de MAPE en pacientes con DRV mecánico y ninguno en el grupo de DRV biológico. Además, se observó una tendencia en los pacientes con RVA y FA. Luego del RVM también se verificó una tendencia a MAPE entre las mujeres.

Discusión

La decisión de colocar una válvula protésica o biológica en pacientes adultos de mediana edad resulta difícil. Los estudios multivariados de seguimiento de 659 pacientes entre 50 y 65 años sometidos a cirugía de RVA o RVM demostraron: 1) igual supervivencia a largo plazo sin importar el tipo de válvula utilizada (mecánica o biológica); 2) similar incidencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes adultos de mediana edad (50 a 65 años) en comparación con adultos jóvenes (< 50 años); 3) mayor incidencia de eventos tromboembólicos y sangrado grave en pacientes con válvula mecánica, en especial aquellos sometidos a RVM; 4) mayor incidencia de reoperaciones en pacientes con válvulas biológicas y 5) más MAPE en pacientes adultos de mediana edad con prótesis biológicas a partir de los 10 años de la cirugía.

El presente estudio demuestra que la supervivencia de los pacientes no parece estar influenciada por el tipo de prótesis utilizada. Estos resultados coinciden con otras investigaciones.

Existe mucha información que apoya la utilización de prótesis biológicas en pacientes mayores de 65 años; sin embargo, en los sujetos más jóvenes, las válvulas biológicas pueden presentar calcificación temprana y degeneración colágena. Aunque se esperan mejores resultados con las nuevas prótesis biológicas, la edad menor aún es un factor de riesgo para la reoperación luego del implante de la prótesis biológica.

La utilización de válvulas mecánicas en pacientes de mediana edad es habitual pero tiene la desventaja de tener que recibir anticoagulación de por vida. El presente estudio confirma la mayor incidencia de eventos tromboembólicos y de sangrado observado en pacientes con válvulas mecánicas en comparación con las biológicas. Los sangrados graves aparecieron en pacientes con RVM debido al mayor grado de anticoagulación requerido. Por lo tanto, la anticoagulación prolongada y las restricciones asociadas con el estilo de vida no deberían ser subestimadas al momento de elegir el tipo de válvula de reemplazo.

MAPE apareció con más frecuencia en pacientes de mediana edad con válvulas biológicas y el riesgo de la reoperación fue mayor que el de hemorragia, secundario a la anticoagulación con las válvulas mecánicas. Por lo tanto, las válvulas mecánicas son de elección en los pacientes adultos de mediana edad a menos que exista una contraindicación formal para la anticoagulación.

Se deben tener en cuenta las limitaciones del estudio al interpretar los resultados: fue un trabajo observacional, donde no se pudieron controlar ni se conocieron todas las variables de confusión que habrían modificado los resultados. El término MAPE puede ser muy simplista pero sirvió de estimativo global de «riesgo de evento mayor» dentro de cada clase valvular.

Los autores concluyen señalando que el presente estudio permite que médicos y pacientes puedan entender y cuantificar mejor la supervivencia a largo plazo y los riesgos de eventos graves luego del recambio valvular en adultos de mediana edad. Es el estudio más grande realizado a la fecha en este grupo etario y señala que los pacientes con RVB tienen mayor riesgo de complicaciones a largo plazo en comparación con el RVM. Se espera que en el futuro existan válvulas biológicas más resistentes al deterioro estructural, prótesis mecánicas menos trombogénicas y nuevas formas de anticoagulación.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía