Normativas para el Tratamiento del Insomnio

• AUTOR : Yang L
• TITULO ORIGINAL : Sublingual Zolpidem (Edluar [TM]; Sublinox [TM])
• CITA : CNS Drugs 26(11):1003-1010, 2012
• MICRO : En pacientes que requieren tratamiento farmacológico para el insomnio, los factores que determinan qué fármaco es de elección tienen que ver con la tolerabilidad y con el tiempo de acción del agente. Los factores del paciente están relacionados con la respuesta previa al tratamiento, incluyendo los efectos adversos y los antecedentes de abuso o dependencia de drogas. Las normativas recomiendan usar hipnóticos como primera línea. Entre ellos se encuentran las benzodiacepinas o los hipnóticos no benzodiacepínicos como, por ejemplo, el zolpidem.

Introducción

El insomnio primario está definido por el DSM-IV como un trastorno en el cual predomina la dificultad para iniciar o mantener el sueño o la imposibilidad de tener un sueño reparador. El insomnio empeora el desempeño diario y puede estar asociado con depresión, hipertensión arterial y dolor crónico. Al mismo tiempo, el insomnio tiene grandes consecuencias económicas. Esta patología presenta una gran prevalencia en países de Occidente y es el trastorno más frecuente del sueño.

Debido a la asociación con otros trastornos, es importante distinguir entre insomnio primario y secundario para seleccionar el tratamiento más adecuado. El tratamiento inicial para el insomnio primario consiste en intervenciones psicológicas y conductuales como, por ejemplo, la terapia cognitiva conductual, ya que son medidas eficaces y con mínimos efectos adversos.

En pacientes que requieren tratamiento farmacológico para el insomnio, los factores que determinan qué fármaco es de elección tienen que ver con la tolerabilidad y con el tiempo de acción del fármaco. Los factores del paciente están relacionados con la respuesta previa al tratamiento, incluyendo los efectos adversos y los antecedentes de abuso o dependencia de drogas. Las normativas recomiendan usar hipnóticos como fármacos de primera línea. Entre ellos se encuentran las benzodiacepinas o los hipnóticos no benzodiacepínicos, por ejemplo, el zolpidem.

Discusión

El zolpidem es una de las sustancias hipnóticas más prescriptas para el tratamiento del insomnio y está disponible en fórmulas de liberación inmediata, de liberación prolongada y en spray. El zolpidem de liberación prolongada fue desarrollado para prolongar el efecto del agente, mientras que el spray oral fue desarrollado para acortar el tiempo hasta el comienzo de acción del fármaco.

Dos presentaciones sublinguales del zolpidem se encuentran disponibles, una de ellas para generar un comienzo de acción rápido en pacientes a quienes les cuesta conciliar el sueño y la otra para disminuir el tiempo de acción cuando hay despertares en la mitad de la noche.

El presente artículo se enfoca en el zolpidem sublingual y hace una revisión de las propiedades farmacológicas del zolpidem y su eficacia clínica y tolerabilidad.

En relación con las propiedades farmacodinámicas, el zolpidem es un agente hipnótico que interactúa con los receptores GABAa. Mientras que las benzodiacepinas se unen de manera no selectiva y activan todos los sitios de unión benzodiacepínicos, el zolpidem muestra preferencia por un determinado subtipo de receptor GABAa permitiendo de esta manera conservar la arquitectura del sueño preservando los estadios de sueño profundo.

El zolpidem oral ha demostrado en ensayos clínicos mejor eficacia que el placebo en el tratamiento de adultos y adultos mayores con insomnio crónico o temporario.

En las noches que le seguían a la interrupción del fármaco, no se observó insomnio de rebote en la polisomnografía. Sin embargo, se reportaron quejas subjetivas de dificultades en el sueño en la primera noche posterior al tratamiento con zolpidem oral.

El potencial abuso o dependencia del zolpidem sublingual no ha sido estudiado. No obstante, hay un potencial grado de desarrollar dependencia con el zolpidem oral.

En relación con las propiedades farmacocinéticas, zolpidem no debería administrarse inmediatamente después de una ingesta de alimentos. En relación con la lactancia, no se recomienda su administración en mujeres que están amamantando. En relación con poblaciones especiales, no se sugiere ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con enfermedad hepática, la dosis recomendada es de 5 mg/día, aunque en Europa y en Canadá, el agente está contraindicado en estos pacientes. En pacientes ancianos, la dosis debe ser reducida a 5 mg por día.

En cuanto a las interacciones farmacológicas, el zolpidem es una sustancia que se metaboliza por el sistema enzimático citocromo P450; por lo tanto, se debe ser cauteloso con cualquier agente que pueda interactuar con dicho sistema.

La eficacia clínica del zolpidem sublingual fue evaluada en ensayos multicéntricos, a doble ciego, cruzados, en adultos con insomnio primario. El ensayo abarcaba dos períodos de tres días que incluían polisomnografías, indicación de sustancias ficticias y evaluación del sueño subjetivo y efectos residuales. Los períodos de tratamiento estaban separados por 7 a 14 días. Se administró una sola dosis de zolpidem sublingual de 10 mg o una sola dosis de zolpidem oral.

El zolpidem sublingual fue significativamente más eficaz que el zolpidem oral para provocar el inicio del sueño en adultos con insomnio primario.

En relación con la tolerabilidad, el zolpidem sublingual fue en general bien tolerado en pacientes con insomnio primario. Los efectos adversos más frecuentes fueron somnolencia y cambios en el sentido del gusto. Con el zolpidem oral, los pacientes presentaron cambios en el sentido del gusto, somnolencia y mareos.

En un estudio de 60 pacientes con insomnio crónico, se observó que los efectos adversos más frecuentes fueron mareos, somnolencia, fatiga, cefalea, náuseas, trastornos del equilibrio y parestesias. En otro estudio, los efectos adversos más frecuentes del zolpidem oral fueron cefaleas, somnolencia, mareos y diarrea.

En pacientes que habían recibido múltiples dosis de zolpidem sublingual de 10 mg por día, la interrupción se debió a cefaleas, vértigo, desorientación, alucinaciones, somnolencia, trastornos del equilibrio, náuseas, fatiga y palpitaciones.

El potencial de abuso del zolpidem de 40 mg es equivalente al del diazepam de 20 mg. Se debe usar con extrema precaución en pacientes con antecedentes de abuso de drogas.

La suspensión abrupta o una rápida disminución de la dosis puede generar fatiga, náuseas, sofocos, cefaleas, llanto incontrolado y vómitos. La posibilidad de que aparezcan estos síntomas es mínima si se reduce gradualmente la dosis en pacientes que la recibieron por más de unas pocas semanas.

Se debe tener en cuenta que el uso de hipnóticos, incluyendo el zolpidem, está asociado a una mayor incidencia de mortalidad o de cáncer, demostrado por un estudio longitudinal de cohortes realizado en Estados Unidos.

En relación con la dosis y su administración, el zolpidem sublingual está aprobado en Canadá, Europa y Estados Unidos para el tratamiento del insomnio a corto plazo. En Canadá, el zolpidem sublingual tiene la advertencia de que puede producir conductas complejas en el sueño que generen, por ejemplo, conducir vehículos dormido.

La dosis recomendada de zolpidem sublingual es de 10 mg por día en pacientes adultos. En adultos mayores y en aquellos con trastornos hepáticos, se recomienda disminuir la dosis a 5 mg por día. No se requieren ajustes de dosis en casos de insuficiencia renal.

Conclusión

El zolpidem sublingual se debe tomar inmediatamente antes de irse a dormir. La tableta se debe colocar debajo de la lengua, permitiendo su desintegración sin deglutirla ni tomarla con agua.

La duración del tratamiento no debe exceder los 7 a 10 días. La necesidad de utilizar esta droga por más de 2 a 3 semanas consecutivas requiere la reevaluación del paciente, ya que puede estar indicando la presencia de un trastorno psiquiátrico primario o de una patología orgánica.

Ref : NEURO, NOCTE.

Especialidad: Bibliografía - Neurología