Novedades sobre el Tratamiento de la Menopausia

• AUTOR: Blake J
• TITULO ORIGINAL: Menopause: Evidence-Based Practice
• CITA: Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 20(6):799-839, Dic 2006

 

Definición

Definición de menopausia

Según la Organización Mundial de la Salud, la menopausia es el cese permanente de las menstruaciones, debido a la pérdida de la actividad folicular ovárica. Se presenta a una edad promedio de 51.3 años, que no parece modificarse, aunque el hábito tabáquico sería el único factor externo capaz de acelerar su aparición. Durante la transición menopáusica (TM), los niveles de hormona folículo estimulante (FSH [follicle-stimulating hormone]) se incrementan en forma gradual, pero no existen valores de corte establecidos.

TM

La etapa denominada climaterio o perimenopausia se caracteriza por la presencia de alteraciones menstruales y síntomas menopáusicos, que se presentan a una edad promedio de 47.5 años, pero la duración de la TM es sumamente variable.

Fisiología

Esta etapa se caracteriza por el cese de la ovulación, con aumento de los niveles de inhibina B, lo que incrementa la FSH, mientras que la síntesis de inhibina A por parte del folículo dominante y la retroalimentación negativa sobre el cuerpo lúteo detienen el ascenso de FSH a mitad del ciclo. En consecuencia, los niveles de esta hormona son variables y de difícil interpretación durante la TM, por lo que no son útiles para predecir o diagnosticar la menopausia. Al inicio de la TM, el estradiol se conserva en niveles normales, para disminuir en forma marcada en los meses que siguen a la última menstruación; así, los síntomas menopáusicos en mujeres que menstrúan se atribuyen al envejecimiento neurológico, mientras que la depleción folicular causa la pérdida de la función reproductiva.

Ovulación y progesterona

Aunque pueden disminuir los niveles de progesterona, durante la TM la ovulación está relativamente conservada, con una proporción de ciclos ovulatorios que pasa del 60% a cerca del 10%, durante los 6 años previos a la última menstruación.

Impacto de los síntomas menopáusicos sobre la calidad de vida

El impacto desfavorable de los síntomas menopáusicos sobre la calidad de vida alcanza tal magnitud que ha llevado a buscar recursos seguros y eficaces para su alivio; en la mayoría de los casos, consisten en terapia de reemplazo con estrógenos.

El papel cambiante de la terapia hormonal en la menopausia

Diversos estudios epidemiológicos revelaron que las mujeres tratadas con estrógenos mostraban menores tasas de enfermedad cardiovascular (ECV) y de mortalidad por todas las causas, lo que suscitó un interés creciente en el papel preventivo de la terapia hormonal (TH) e incrementó notablemente su indicación. Se efectuaron estudios controlados y aleatorizados, como el ensayo PEPI (sobre terapia con estrógenos y progestágenos en mujeres posmenopáusicas), ante cuyos primeros resultados se recomendó ofrecer los beneficios preventivos a todas las mujeres.

La utilización de TH cambió radicalmente al publicarse los datos del estudio HERS y de la rama de estrógenos con progestágenos de la Women´s Health Initiative (WHI), en los cuales no se comprobaron los beneficios cardiovasculares, pero sí riesgo de daño. La indicación preventiva fue abandonada y el uso quedó limitado al alivio de los síntomas menopáusicos; en muchos casos, la respuesta de médicos y pacientes fue la interrupción de toda forma de TH. Las posiciones se han moderado pero, por el momento, la TH se indica sólo con fines terapéuticos, mientras que ha crecido el interés en las intervenciones dirigidas a modificar el estilo de vida.

Cambios del estilo de vida en la menopausia

En esta etapa, las mujeres suelen recibir bien las recomendaciones destinadas a mejorar su estado de salud, por lo que conviene comenzar con modificaciones dirigidas a reducir los riesgos evitables. La probabilidad de presentar un infarto aumenta por ciertos factores, como alteraciones de los lípidos, hábito de fumar, hipertensión, diabetes, obesidad abdominal, factores psicosociales, escaso consumo de frutas y vegetales, ausencia de consumo de alcohol y falta de actividad física regular, que explican el 94% del riesgo atribuible en mujeres. Cuando varios de estos factores se asocian, el aumento de riesgo es sustancial, mientras que los beneficios obtenidos al modificarlos son acumulativos.

Ejercicio

Está bien demostrado que el ejercicio no sólo reduce el riesgo cardiovascular sino que además produce una amplia gama de efectos favorables sobre la salud general y se asocia con menor mortalidad; así, las mujeres de mediana edad que realizan actividad física moderada (1.5 a 2.5 horas semanales de caminata a paso rápido) muestran reducción del riesgo de cáncer de mama. El mantenimiento de la actividad a largo plazo prolonga sus beneficios.

Terapias complementarias y alternativas

El uso de compuestos herbales y botánicos para tratar diversas afecciones ha despertado interés creciente, en particular entre mujeres posmenopáusicas que presentaron recurrencia de los síntomas luego de abandonar la TH.

Insuficiencia ovárica prematura

Este trastorno no se considera menopausia, ya sea idiopático u originado en radioterapia, cirugía o quimioterapia, por lo que no pueden aplicarse las recomendaciones dirigidas a mujeres en posmenopausia natural.

Síntomas de la menopausia

La menopausia se asocia con un conjunto de síntomas, referidos por la mayoría de las mujeres, en casi todas las sociedades evaluadas; éstos incluyen crisis de sudoración, sofocos, depresión, alteraciones del sueño, problemas en la sexualidad, síntomas cognitivos, sequedad vaginal, incontinencia urinaria y dolores corporales. Aunque son universales, la prevalencia de síntomas varía entre distintos grupos étnicos o nacionalidades.

Síntomas vasomotores

Los sofocos son una sensación subjetiva de calor, que puede acompañarse de ansiedad, irritabilidad, sudoración, palpitaciones y sensación de pánico; cerca del 80% de las mujeres los presentan, de las cuales 10% a 20% los consideran graves. Según el Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN), que evaluó diferentes grupos étnicos que residen en los EE.UU., en mujeres japonesas y chinas, al igual que en otras regiones asiáticas, la incidencia de síntomas menopáusicos es inferior.

La duración habitual de los sofocos es de 3 a 5 minutos (desde pocos segundos a varias horas) y se asocian con modificaciones fisiológicas, como vasodilatación, mayor circulación en la piel, aumento de temperatura, sudoración y conductancia dérmica; asimismo, luego del sofoco, es habitual la sensación de frío y los escalofríos. Existe una alteración vasomotora conjunta, de la que los sofocos son sólo una parte, atribuible a una alteración en el centro termorregulador central, ubicado en la porción anterior del hipotálamo.

Manejo de los síntomas vasomotores. Dado el considerable efecto placebo que se observa en el tratamiento de los sofocos, la eficacia debe evaluarse en ensayos controlados, dado que una revisión Cochrane informó reducciones de hasta 58% en respuesta al placebo.

Tratamientos médicos no hormonales. Se han evaluado numerosos agentes para el tratamiento no hormonal de los sofocos, tanto en mujeres menopáusicas sanas como en aquellas con cáncer de mama. Entre los agentes estudiados se encuentra la clonidina, un agonista alfa de acción central, cuyos resultados fueron contradictorios. Se logró 20% a 38% de reducción de los sofocos inducidos por tamoxifeno, pero con efecto placebo considerable; además, presenta numerosos efectos colaterales, por lo que la disminución obtenida no se consideró significativa. Se recomienda utilizar otros medios para tratar los síntomas, pero dado que se observó aumento en el umbral de sudoración en pacientes sintomáticas, esta droga fue considerada de especial utilidad en casos de sudoración nocturna. Entre las opciones disponibles ha cobrado interés el uso de paroxetina y venlafaxina, que son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y de serotonina/norepinefrina (ISRSN), que han mostrado eficacia en el manejo de los síntomas vasomotores. Con una formulación de venlafaxina de liberación prolongada, en dosis de 37.5 mg, se obtuvieron buenos resultados, con una mejora del 59% en la valoración de la frecuencia e intensidad de los sofocos. Los principales efectos adversos referidos abarcaron náuseas y vómitos en 15% de las pacientes, que cedieron luego de la primera semana de tratamiento, además de constipación, sequedad de boca, disminución del apetito y de la libido. Al efectuar un estudio comparativo directo entre ISRSN y acetato de medroxiprogesterona, los resultados fueron superiores con esta última, con menos efectos adversos pero, al no existir certezas sobre el papel del progestágeno en el cáncer de mama, resulta preferible utilizar el ISRSN. También se investigaron los efectos de la gabapentina, que se mostró eficaz en dosis de 900 mg diarios, con disminución de la frecuencia e intensidad de los sofocos de hasta 67%, y reducción de los dolores, lo que se consideró un efecto colateral adicional positivo.

TH para los sofocos. La eficacia de los estrógenos para el tratamiento de los sofocos ha sido ampliamente comprobada y confirmada, con descenso en la frecuencia cercano al 75%, estimado en una revisión de la base de datos Cochrane, además de disminuir significativamente la gravedad de los síntomas (odds ratio [OR]: 0.13; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.06-0.27).

Otras vías y dosis para la TH. La eficacia en el alivio de los síntomas ha sido demostrada para todos los tipos de estrógenos (orales conjugados, estradiol oral) y vías de administración, pero los transdérmicos son preferibles cuando se desea evitar el efecto metabólico de primer paso hepático, en mujeres fumadoras y por elección de la paciente, al tiempo que esta vía impactaría menos sobre la coagulación y la densidad mamográfica.

Los esquemas de TH de baja dosis tienen un efecto inferior sobre la intensidad y frecuencia de los sofocos y se asocian con menos eventos adversos, con 65% de disminución de los sofocos, frente a 75% a 90% obtenido con las dosis convencionales y 35% con placebo, con efecto máximo más demorado. El uso de estrógenos equinos conjugados (EEC) en dosis de 0.625 mg, evaluado en el Nurse’s Health Study (NHS), se asoció con mayor riesgo de accidente cerebrovascular (1.35; IC: 1.08-1.68), que no se comprobó con la misma formulación en dosis bajas (0.3 mg). Con respecto al riesgo de cáncer de mama, aunque falta información sobre seguridad, parecen existir más beneficios con los esquemas de dosis bajas.

Alternativas a la TH. Este tratamiento está contraindicado en algunos casos, mientras que otras mujeres prefieren no tomar medicamentos para una transición fisiológica, por lo que han cobrado interés ciertas técnicas relacionadas con la conducta y el estilo de vida, al igual que algunas terapias herbales y botánicas, que parecen disminuir el malestar asociado con los sofocos.

Factores ambientales. Dado que las altas temperaturas ambientales pueden desencadenar los sofocos, se recomienda adecuar la climatización, utilizar abanicos y vestirse con ropa liviana.

Actividad física. Aunque las mujeres que se mantienen físicamente activas refieren menos sofocos, no se ha demostrado que el ejercicio mejore los síntomas vasomotores.

Respiración rítmica. Los beneficios de mantener una respiración rítmica superan a los de otras intervenciones, con reducciones de hasta 50% en los sofocos y eficacia superior a la de las terapias de relajación.

Terapias herbales y botánicas. Se realizó una revisión acerca de estas terapias, en especial el cohosh negro o cimicifuga racemosa, y se encontraron informes sobre sus beneficios en 6 ensayos consistentes, pero con errores metodológicos. El potencial de interacción con otras drogas debe tenerse en cuenta, dado que estos tratamientos son bastante utilizados.

Fitoestrógenos. No se ha podido demostrar la eficacia clínica que se esperaba de los fitoestrógenos, derivados tanto del trébol silvestre como de la soja, pero las investigaciones continúan. Dado que existen amplias variaciones en la respuesta individual, es aceptable un ensayo terapéutico con estos agentes.

Sumario

Es muy frecuente la presencia de síntomas vasomotores, de intensidad y duración variables. Algunas modificaciones conductuales pueden atenuar los síntomas, al igual que ciertas terapias herbales y botánicas; entre ellas, el uso del cohosh negro. Con respecto a los fitoestrógenos, existe gran variabilidad individual en la respuesta, por lo cual es válida su indicación.

Existen numerosas alternativas con eficacia demostrada en el manejo de los síntomas vasomotores, que pueden ser ofrecidas a las pacientes que no pueden o no desean recibir TH. Los ISRSN son eficaces, pero presentan efectos colaterales que pueden atenuarse si se comienza con una dosis baja, para incrementarla gradualmente hasta obtener los máximos beneficios.

El tratamiento más eficaz de los síntomas menopáusicos es la TH con estrógenos por vía oral o transdérmica, que brindan alivio aun con dosis bajas; además, en la mayoría de los casos, no es necesario el tratamiento prolongado, lo que contribuye a reducir los riesgos. Aún no se ha establecido el esquema óptimo de los estrógenos asociados con progestágenos.

Alteraciones del sueño

En la TM son sumamente frecuentes los trastornos del sueño, lo que fue demostrado en el estudio SWAN, con 30% de mujeres encuestadas de 40 a 55 años que refirieron este síntoma. Las dificultades para dormirse, con despertares frecuentes y problemas para volver a conciliar el sueño fueron los problemas referidos con mayor frecuencia, en especial en la menopausia quirúrgica y en la TM tardía (43.5%); este síntoma también mostró una fuerte asociación con los sofocos (OR: 1.99; IC: 1.81-2.19), mientras que la relación fue inversa con la actividad física.

No debe asumirse que las alteraciones del sueño se deben a los sofocos sino que merecen ser evaluadas, dado que deben investigarse otros factores como el hipertiroidismo, la enfermedad de Cushing, las afecciones psiquiátricas, la apnea obstructiva del sueño o el síndrome de piernas inquietas, al igual que el consumo de cafeína, alcohol u otras sustancias y factores ambientales o conductuales.

Sumario

En la menopausia son frecuentes las alteraciones del sueño, pero deben descartarse otras causas. La primera estrategia para abordar este problema consiste en medidas higiénicas, acciones educativas y modificaciones conductuales. No se ha podido demostrar en forma concluyente que los sofocos tengan una relación causal, pero la calidad del sueño mejora con el uso de TH.

Las modificaciones de conductas y hábitos incluyen evitar comidas y bebidas estimulantes, realizar actividades de relajación, descansar en una habitación oscura y silenciosa e, incluso, el empleo de terapias cognitivas y actividad física moderada. Los buenos resultados obtenidos con la TH no parecen deberse sólo a la reducción de los sofocos, lo que sugiere que los estrógenos actuarían a través de otros mecanismos neurológicos.

Estado depresivo

En la TM, la presencia de sentimientos de tristeza o depresión es informada en porcentajes que alcanzan el 19 a 29%. La depresión clínica es mucho menos frecuente y no se considera un componente normal de la menopausia. El estudio SWAN demostró mayor presencia de síntomas depresivos en pacientes con alteraciones del sueño (39.7% versus 15.4%) y síntomas vasomotores (36.6% versus 18%), con un pico de incidencia durante la TM del 28.9%.

Los antecedentes de depresión, la mala salud física y el estrés de la vida diaria actuaron como factores de riesgo, pero no se pudo demostrar la asociación entre los niveles de estrógenos y la incidencia de depresión. Estos datos apoyan la teoría del efecto dominó, que interpreta la depresión como consecuencia de un estado de irritabilidad por las alteraciones del sueño, causadas, a su vez, por los síntomas vasomotores.

Manejo de las alteraciones del estado de ánimo

En las mujeres con síntomas depresivos leves a moderados se han demostrado beneficios importantes con la terapia estrogénica, que parecen ser especialmente notables en la etapa posmenopáusica temprana, dado que luego de 5 a 10 años no fueron observados. La medroxiprogesterona puede causar un efecto placebo o una respuesta desfavorable; asimismo, los buenos resultados fueron independientes de los síntomas vasomotores y sugieren que los estrógenos ejercen sus efectos beneficiosos en múltiples niveles del sistema nervioso.

Síntomas vulvovaginales

Uno de los problemas informados con mayor frecuencia son los síntomas vulvovaginales, asociados con el estado prolongado de hipoestrogenismo, cuya evolución es progresiva, a diferencia de los síntomas vasomotores y las alteraciones del estado de ánimo, que tienden a resolverse de manera espontánea. Entre 27% y 55% de las pacientes refieren sequedad vaginal, en tanto que el 32% a 41% presenta dispareunia. Sólo una quinta parte de las pacientes consulta por este problema, por lo que el médico debe indagar sobre su existencia a fin de implementar medidas de tratamiento.

La disminución de estrógenos afecta de varias maneras el epitelio, con descenso del flujo circulatorio y la nutrición tisular, disminución de fibras elásticas y colágenas, al tiempo que el aumento de fibrina y tejido conectivo conduce al adelgazamiento, la pérdida de rugosidades y a la menor elasticidad vaginal. Estos cambios se asocian con modificaciones en la flora normal, formada por lactobacilos, con proliferación de flora contaminante, como estreptococos, estafilococos, coliformes y difteroides, con lo cual el exudado vaginal se vuelve escaso y grisáceo. Las modificaciones mencionadas producen síntomas como sequedad, prurito, sensación de quemazón y dispareunia.

La atrofia no sólo se debe al descenso de estrógenos sino al envejecimiento, que causa estrechamiento y acortamiento de la vagina, pérdida de los fórnices y la distensibilidad e, incluso, sinequias y adherencias.

Prevención

Las mujeres sexualmente inactivas, las que no han tenido partos vaginales y aquellas que fuman (probablemente por disminución de la actividad de aromatasa) son más proclives a presentar atrofia vaginal, mientras que la actividad sexual regular y los niveles hormonales circulantes altos favorecen la conservación de la vagina sana.

Tratamiento de la vaginitis atrófica

El mejor tratamiento de la vaginitis atrófica se basa en los estrógenos exógenos, en especial aquellos aplicados localmente, pero en casos de contraindicación o negativa a recibirlos, los síntomas de irritación y sequedad pueden mejorarse, además de facilitar las relaciones con una adecuada lubricación. Se han obtenido buenos resultados con cremas hidratantes vaginales, utilizadas 3 veces por semana, que retienen la hidratación por adherencia al epitelio vaginal, pero no actúan sobre los cambios atróficos.

Las mujeres que reciben TH de bajas dosis pueden presentar vaginitis atrófica, fácilmente tratable con sistemas de liberación vaginal de estrógenos en dosis bajas. Estos sistemas también se recomiendan en pacientes que sólo presentan síntomas vaginales, dado que brindan alivio eficaz y revierten los cambios atróficos. La eficacia, seguridad y aceptabilidad de los tratamientos locales ha sido confirmada por los resultados de una revisión efectuada en la base de datos Cochrane; la autora también señala que las pacientes con contraindicaciones para recibir estrógenos sistémicos pueden ser tratadas con estrógenos locales, ya que las dosis que alivian los síntomas vaginales no alcanzan niveles circulantes superiores a los normales en la posmenopausia. El perfil de seguridad endometrial parece ser aceptable para todas las formulaciones vaginales de bajas dosis.

Dolores y molestias

El dolor y la rigidez de las articulaciones es uno de los síntomas más problemáticos, dado que las mujeres ven dificultada la realización de actividad física y eso las hace sentir «más viejas». Según datos del estudio SWAN, el 67% de las mujeres posmenopáusicas refiere dolores articulares, con un valor de OR de 1.48 (IC: 1.35-1.62) en la TM e incluso superior en la menopausia quirúrgica (1.5; IC: 1.33-1.69).

Manejo del dolor y la rigidez articular

El dolor y la rigidez pueden mejorar mucho con la actividad física, en particular con ejercicios de flexibilidad y estiramiento, como los de yoga. Se han identificado asociaciones entre mal estado de ánimo, dolor e índice de masa corporal (IMC) elevado, pero no se pudo aclarar la naturaleza de esta interrelación.

Los informes de la WHI señalan que los síntomas del aparato locomotor parecen mejorar con la TH, con menor probabilidad de aparición de nuevos dolores articulares y generales en el grupo con TH combinada.

Sumario

Aunque los dolores articulares y la rigidez aparecen con frecuencia en la menopausia, su origen y formas de prevención no son bien conocidos y poco se sabe sobre su tratamiento. Algunos informes de la WHI avalan el papel de la TH en la prevención y el alivio sintomático, pero la sintomatología persiste en alto porcentaje de los casos.

Sexualidad

Los cambios en la función sexual asociados con la edad y la menopausia son muy comunes y pueden considerarse normales, ya que son referidos por el 42% de las mujeres encuestadas al inicio de la TM, pero ese porcentaje creció al 88% luego de transcurridos 8 años. Los trastornos informados abarcaron varias dimensiones de la sexualidad, con disminución de la frecuencia, el interés y la capacidad de respuesta, cambios en los sentimientos hacia el compañero, incomodidad y sequedad vaginal.

Los cambios en la función sexual ejercen un impacto significativo en las mujeres, tanto en cuanto a su identidad como en sus relaciones sociales. Los médicos deben indagar acerca de estas alteraciones, para establecer cómo se ve afectada la vida de cada paciente, tanto en forma individual como en su pareja.

Hormonas y sexualidad femenina

La testosterona aún cumple un papel poco claro en la menopausia natural, dado que la producción ovárica de andrógenos aumenta levemente, se reduce la de origen adrenal y se incrementa la testosterona libre, probablemente debido a la menor síntesis de globulina fijadora de andrógenos y estrógenos. Así, la declinación de la actividad sexual no se relaciona con los niveles de andrógenos sino con el descenso de estradiol.

En las mujeres con menopausia quirúrgica, la testosterona tiene mayor importancia, ya que desciende rápidamente a menos de la mitad luego de la ooforectomía bilateral. Estas pacientes refieren mayor grado de pérdida de la libido, por lo que deben considerarse en forma separada.

El modelo psicosocial y el manejo de la disfunción sexual femenina

La disfunción sexual femenina es un proceso multifactorial, que abarca las experiencias previas, el envejecimiento, las actitudes hacia la menopausia y la edad, alteraciones en la imagen corporal, el estado de salud y otros factores como medicamentos, estrés, cansancio, abuso de sustancias, estado de salud psicológica y disfunciones sexuales en la pareja. La multiplicidad de factores involucrados lleva a que sea muy difícil resolver los problemas planteados por las pacientes con una simple intervención o con medicación.

Papel de la terapia con estrógenos

La función sexual es afectada favorablemente por los estrógenos, dado que entre sus efectos se incluyen las mejoras en la lubricación y el confort vaginal; asimismo, el deseo sexual y la excitación se ven beneficiados, pese a una menor disponibilidad de testosterona libre. El efecto parece ser superior con los estrógenos transdérmicos, mientras que las formulaciones de uso local generaron cambios beneficiosos sobre la atrofia urogenital.

Papel de la terapia con andrógenos

El tratamiento de las alteraciones del deseo e interés sexual en pacientes con menopausia quirúrgica es la principal aplicación de los andrógenos, ya que los estudios efectuados han demostrado la eficacia de la testosterona transdérmica. Los efectos de los parches con 300 µg diarios de testosterona, en comparación con placebo, demostraron mejorías significativas en el grupo tratado, tanto en el deseo (67% versus 48%; p = 0.05) como en la satisfacción sexual (79% versus 43%; p = 0.049); asimismo, fueron bien tolerados, sin efectos adversos de relevancia, y se utilizaron en mujeres que también recibían terapia con estrógenos, sin interacciones significativas. Sin embargo, si existen contraindicaciones para la TH con estrógenos, no se deben indicar andrógenos.

Sumario

A consecuencia de los cambios asociados con la edad, el cansancio, la salud, los aspectos de la relación, los antecedentes y las variaciones en el entorno hormonal es habitual que en la menopausia las mujeres informen cambios en la función sexual. El tratamiento se basa en el manejo de las alteraciones subyacentes, el asesoramiento, las intervenciones dirigidas a generar cambios conductuales y en el estilo de vida y, eventualmente, la realización de terapias sexuales. El tratamiento con testosterona estaría indicado en pacientes con menopausia quirúrgica y deseo sexual hipoactivo, pero es conveniente utilizarlo en conjunto con TH; asimismo, el manejo a largo plazo de mujeres posmenopáusicas y jóvenes con menopausia quirúrgica requiere consideraciones diferentes y, por el momento, dependen de la valoración crítica del médico.

Información sobre TH y riesgos para la salud

ECV y TH

Los hallazgos de la WHI coincidieron con los datos del estudio HERS, en la ausencia de beneficios secundarios asociados con el uso de TH, acompañada de riesgo de daño, dado que la proporción de riesgo (PR) para ECV fue de 1.24 (IC nominal: 1.00-1.54 e IC ajustada: 0.97-1.60), más evidente luego de 1 año (PR: 1.81; IC: 1.09-3.01), al igual que en el estudio HERS.

El principal problema planteado a partir de la WHI señala la extrapolación de los resultados a la población de mujeres perimenopáusicas, ya que los datos más recientes indican que, en este grupo de edad, el riesgo de ECV no sólo no aumenta sino que muestra un ligero descenso. Se encontró que la PR para eventos cardíacos fue de 0.63 (IC nominal: 0.36-1.08), con menor frecuencia de revascularización coronaria entre las pacientes tratadas con estrógenos solos o asociados con progestágenos (PR: 0.55; IC: 0.35-0.86). Dentro del NHS se analizaron en forma separada las mujeres tratadas al inicio de la menopausia, durante los 10 primeros años, y los resultados demostraron una reducción significativa en el riesgo de ECV, tanto con estrógenos solos como asociados con progestágenos (riesgo relativo [RR]: 0.66, IC: 0.54-0.80 y RR: 0.72; IC: 0.56-0.92, respectivamente), mientras que con más de 10 años al comenzar la TH, no se comprobó disminución del riesgo. Parece evidente que el momento de inicio de la TH es fundamental, y es el factor que permitiría explicar las diferencias observadas.

Accidente cerebrovascular

En las mujeres asignadas a TH, se encontró incremento en el riesgo de accidente cerebrovascular, en especial de tipo isquémico, que fue superior en casos con riesgo de base aumentado (OR: 3.7), y un 75% mayor en mujeres negras, en comparación con la población blanca. El grupo con actividad física regular fue el único que no mostró este aumento del riesgo. Así, en presencia de factores de riesgo es prudente ofrecer otras estrategias para el manejo de la menopausia, como modificaciones del estilo de vida, dieta y ejercicio regular, todas asociadas con bajo riesgo de presentar esta enfermedad.

Prevención

La base de la prevención radica en un estilo de vida saludable, con abandono del tabaquismo y mejoras en la dieta, que se asocian con menor riesgo de ECV; asimismo, es importante combatir la obesidad, dado que sus efectos contrarrestan los beneficios obtenidos por otros medios. La actividad física moderada, realizada con regularidad, previene eficazmente tanto la ECV como el accidente cerebrovascular.

Sumario

No se recomienda la TH para la prevención de la ECV; no obstante, el riesgo no aumenta en las mujeres jóvenes que comienzan a tratarse dentro de los 10 primeros años de menopausia, que pueden beneficiarse con cierta disminución. Se recomienda que las intervenciones primarias para la prevención del riesgo cardiovascular estén dirigidas a los factores de riesgo modificables.

Cáncer de mama

El riesgo de cáncer de mama presenta un incremento leve, pero estadísticamente significativo, por el uso de hormonas en la menopausia, lo que ha originado grandes debates. Según surge del Collaborative Re-Analysis of Breast Cancer, se estima que luego de 5 años o más en TH (11 años en promedio; IC: 1.21-1.49; p = 0.00001), el RR llega a 1.35; asimismo, los únicos factores que afectaron el RR fueron el IMC y el peso de las pacientes. El riesgo por año de exposición fue semejante al de la menopausia tardía (1.023 y 1.028, respectivamente), con un excedente estimado en 2/1 000 casos excedentes de cáncer de mama (IC: 1-3), con 5 años de TH. La exposición sostenida durante 10 y 15 años se asoció con aumentos adicionales, que llegaron a 6/1 000 (IC: 3-9) y 12/1 000 (IC: 5-20), respectivamente.

Papel de los progestágenos

Los estudios efectuados con estrógenos solos señalan bajo riesgo de cáncer de mama (PR: 0.77; IC: 0.59-1.01), lo que sugiere un posible papel de los progestágenos.

Progestágenos y progesterona. Los diferentes efectos de los progestágenos sobre el endometrio y las mamas deben tenerse en cuenta, ya que la máxima acción proliferativa de cada uno se produce en distintos momentos del ciclo. Los grados de riesgo parecen ser diferentes para cada progestágeno e inferiores para la progesterona micronizada, pero aún no es posible establecer conclusiones definitivas al respecto.

Regímenes combinados continuos versus cíclicos. Debido a su mayor capacidad de controlar el sangrado uterino, los regímenes combinados continuos han sido los preferidos, pero los informes sobre seguridad arrojan resultados conflictivos. Como la mayor parte de los síntomas menopáusicos que requieren tratamiento se resuelven dentro de los primeros 5 años, la seguridad relativa de los diferentes regímenes de progestágenos tiene escasa significación, ya que los riesgos asociados retrogradan al suspender la medicación.

Mamografía

El aumento de la densidad mamaria se hace evidente al poco tiempo de iniciada la TH y su consecuencia es la disminución de la sensibilidad y especificidad en el estudio. Se ha informado que este efecto es menor con dosis inferiores de estrógenos y con la vía transdérmica, pero aumenta con el uso de esquemas combinados continuos. No existe información para considerar que el aumento de la densidad mamográfica asociado con la TH actúe como factor de riesgo para cáncer de mama, como sucede en las pacientes sin tratamiento.

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. La posibilidad de aliviar los síntomas vasomotores sin estimular la mama y el endometrio es una característica de los agentes moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, utilizados en la prevención de fracturas por osteoporosis. Su uso se asocia con menor riesgo de presentar cáncer de mama con receptores estrogénicos positivos, que para todos los tipos de cáncer de mama llega al 62%, pero alcanza el 72% para cáncer invasor y el 84% para el cáncer invasor con receptores positivos, sin evidencias de estimulación uterina. No obstante, el raloxifeno no alivia los síntomas vasomotores y se asocia con riesgo de trombosis venosa profunda semejante al de la TH convencional.

Cáncer de endometrio

El aumento del riesgo de cáncer de endometrio asociado con la terapia con estrógenos sin oposición ha sido ampliamente demostrado y se relaciona claramente con la duración de la terapia; sin embargo, el agregado de un progestágeno secuencial o continuo elimina este riesgo. Pese al reciente interés en disminuir la exposición a progestágenos, con esquemas de bajas dosis de estrógenos solos, el mayor riesgo endometrial persiste, por lo que se han probado con buenos resultados los sistemas liberadores de progestágenos en forma local. En el futuro, estos sistemas podrían ser una opción válida, al igual que los esquemas alternativos.

Sumario

La menopausia es una etapa evolutiva normal, en la que actualmente existe gran incertidumbre entre las mujeres y los médicos, a partir de los informes conflictivos publicados sobre la TH. Durante la TM se cuenta con una posibilidad única para inducir modificaciones en el estilo de vida de las mujeres, que ayuden a transitar la mediana edad y el proceso de envejecimiento en forma saludable. Aunque no haya cumplido con las expectativas originales, la TH conserva un lugar principal entre las intervenciones destinadas a aliviar los síntomas menopáusicos, tanto por vía local como sistémica. A partir de los resultados de la WHI, se han generado amplias discusiones que, a su vez, promovieron nuevas investigaciones, de las cuales es esperable que surja información de alta calidad, útil para guiar el manejo de la TM.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología