Nueva Alternativa de Tratamiento en Pacientes con Fibromas Uterinos y Deseos de Embarazo: Presentación de un Caso

• TITULO :  Nueva Alternativa de Tratamiento en Pacientes con Fibromas Uterinos y Deseos de Embarazo: Presentación de un Caso
• AUTOR : Monleón J, Martínez-Varea A, Galliano D, Pellicer A
• TITULO ORIGINAL : Successful Pregnancy After Treatment With Ulipristal Acetate for Uterine Fibroids
• CITA : Case Reports in Obstetrics and Gynecology (314587): 1-3 2014
• MICRO :  El tratamiento con acetato de ulipristal en mujeres con fibromas uterinos y deseos de embarazo puede ser beneficioso para reducir el volumen de los miomas y no demorar la búsqueda de la gestación.

Introducción 

Los fibromas uterinos (FU) o leiomiomas son tumores benignos, frecuentes, que derivan del músculo liso uterino, cuyos síntomas asociados dependen del tamaño y de la localización en el útero. Los FU de localización submucosa o intramural parecen asociarse con la disminución de la fertilidad y mayor frecuencia de abortos. Si bien la fertilidad puede mejorar con el tratamiento quirúrgico (miomectomía laparoscópica), no se conoce si es así con las intervenciones radiológicas. Así, existen pocas alternativas de tratamiento clínico de los FU y su papel en pacientes con deseos de embarazo es limitado.

El acetato de ulipristal (AU) es un modulador selectivo del receptor de progesterona (MSRP), aprobado en Europa para el tratamiento de los FU. Se demostró que su uso, en dosis de 5 mg diarios, por 13 semanas, permite el control eficaz del sangrado y disminuye el tamaño de los miomas. También se informó la aparición de cambios histológicos benignos en el endometrio, que tienden a normalizarse espontáneamente pocos meses después de finalizar el tratamiento con AU. Recientemente, se ha demostrado la eficacia y la seguridad del uso de AU a mediano plazo.

La información acerca de la utilidad del AU para reducir el tamaño de los FU y su impacto sobre la cavidad endometrial es escasa. Los autores presentan un caso de logro de embarazo después del tratamiento con AU para disminuir el tamaño de los miomas. 

Caso

Mujer de 37 años, con antecedente de una pérdida gestacional el año anterior y sin otros datos clínicos relevantes. Consulta por dolor en abdomen inferior. En la evaluación ecográfica transvaginal se identifican 7 FU de entre 22 mm y 82 mm de diámetro, con distorsión de la cavidad endometrial. Se lleva a cabo un procedimiento de miomectomía laparoscópica con resección de 7 FU y sutura de una disrupción endometrial; los anexos son de aspecto normal y el posoperatorio cursa sin complicaciones.

Luego de 8 meses, con menstruaciones regulares, la paciente informa que desea buscar un embarazo. La evaluación ecográfica muestra la presencia de 2 FU intramurales, de 21 mm y 25 mm de diámetro, que deforman la cavidad endometrial. Se informa a la paciente sobre la posibilidad del tratamiento con AU, sus beneficios y desventajas, y se obtiene su consentimiento informado para iniciar el esquema con 5 mg diarios de AU, durante 13 semanas.

Se efectúan consultas mensuales de seguimiento. Desde el inicio del tratamiento, la paciente tiene amenorrea y no se identifican efectos colaterales posteriores. Las menstruaciones normales se reanudan un mes después de finalizar el tratamiento. En el control ecográfico se observa la disminución del tamaño de ambos FU (21 mm y 15 mm de diámetro), con cavidad endometrial de morfología normal. En la biopsia endometrial, obtenida en el día 22 del ciclo, se informa un endometrio secretor normal.

Resultados

La paciente consultó luego de 3 meses de finalizado el tratamiento, con amenorrea de 5 semanas. En la evaluación ecográfica se identificaron los FU sin modificaciones, y la gestación intrauterina. Durante los controles sucesivos, el embarazo cursó sin complicaciones y los FU mostraron un crecimiento discreto en el control de las 28 semanas, con diámetros máximos de 27 mm y 45 mm, respectivamente; no se observó distorsión de la cavidad uterina por los miomas. El embarazo finalizó por cesárea electiva a las 34 semanas, por contracciones uterinas y antecedente de cicatrices por miomectomía previa. Nació una niña de 2432 g, sana; tanto la madre como el bebé evolucionaron favorablemente y fueron dados de alta a las 48 horas del parto. 

Discusión y Conclusión

Los FU son tumores muy comunes, observados en hasta el 70% y 80% de las mujeres de 50 años, con variaciones raciales. El sangrado menstrual excesivo y la anemia, el dolor pelviano, la dismenorrea y las disfunciones reproductivas son algunos de sus síntomas que, además, afectan la calidad de vida de las pacientes.

Aún no se ha definido un tratamiento óptimo para las pacientes con FU y deseos de embarazo. Si bien se ha informado que la miomectomía laparoscópica puede mejorar la fertilidad, la información no es suficiente; lo mismo sucede con los procedimientos radiológicos para el tratamiento de los miomas. Las opciones terapéuticas tienen limitaciones y no se recomiendan en las pacientes con FU que desean preservar su fertilidad. Los estrógenos y los progestágenos ováricos influyen sobre el crecimiento de los FU, por lo cual los progestágenos por vía oral pueden inducir su crecimiento y causar alteración en el sangrado. Si bien los sistemas intrauterinos liberadores de progestágenos podrían mejorar el sangrado excesivo, su utilización previene el embarazo y el empleo puede ser dificultoso en pacientes con deformación de la cavidad endometrial por los FU. El tratamiento clínico más eficaz para los FU es el uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas, pero se asocia con alta frecuencia de sofocos, en hasta el 67% de las pacientes; además, se demora la búsqueda de embarazo. Se han propuesto otras alternativas de tratamiento clínico con beneficios poco claros para pacientes con deseo de embarazo, entre las que se incluyen el danazol, la mifepristona, los inhibidores de la aromatasa y el raloxifeno.

Se ha demostrado que el tratamiento con AU, un agente MSRP, durante 13 semanas, permite controlar el sangrado y reducir el volumen total de los FU, con eficacia similar a la del acetato de leuprolide, pero con menor cantidad de sofocos. Asimismo, si bien el volumen de los miomas puede disminuir más con el leuprolide, los MSRP tienen un efecto más duradero después del tratamiento. Algunos estudios recientes demostraron buenos resultados con 4 ciclos repetidos e intermitentes de 3 meses con AU en dosis de 10 mg diarios, en comparación con un único ciclo. Cabe destacar, señalan los autores, que existen informes de reducción sostenida del volumen de los FU a los 3 meses después de finalizado el último ciclo de tratamiento con AU.

Se informaron modificaciones endometriales benignas asociadas con el tratamiento con 5 mg o 10 mg de AU por 13 semanas, que remitieron dentro de los 6 meses. Si bien se informaron casos de hiperplasia endometrial simple con el uso de AU por 6 meses, estos hallazgos no se comunicaron en ciclos repetidos intermitentes de 3 meses. Tampoco se hallaron lesiones premalignas en estudios con animales. La información disponible apoya la seguridad del uso de AU por períodos prolongados para el tratamiento de los FU.

Las variaciones en los niveles hormonales de estrógenos y progestágenos durante el embarazo pueden afectar el crecimiento de los FU. Además, las miomectomías se asocian con riesgo de adherencias pelvianas y pueden afectar la fertilidad, dado que no existe información suficiente para asegurar que la mejore. Asimismo, se incrementa el riesgo de cesárea en los embarazos futuros debido a lesiones endometriales durante la miomectomía. En el caso presentado, la paciente presentaba distorsión persistente de la cavidad endometrial por FU, aun después de una miomectomía laparoscópica, con mayores posibilidades de una nueva pérdida gestacional y disminución de la fertilidad. Otro aspecto que se tomó en cuenta fue el posible crecimiento de los miomas por la gestación. Se decidió realizar el tratamiento con AU para restaurar la cavidad endometrial, disminuir el tamaño de los FU y evitar los riesgos de una segunda cirugía y la demora en la búsqueda del embarazo.

El tratamiento realizado permitió reducir el tamaño de los FU y restablecer la cavidad endometrial. Una vez evaluada la normalidad endometrial luego del tratamiento, la paciente estuvo en condiciones de quedar embarazada, lo que sucedió a los 3 meses de finalizado el tratamiento. Se decidió la finalización del embarazo por cesárea electiva debido al antecedente quirúrgico y antes del inicio del trabajo de parto.

El embarazo espontáneo luego del tratamiento de los FU con AU avala la posible utilidad clínica de los MSRP en el tratamiento de las mujeres con miomas y deseo de embarazo, que ya han tenido un procedimiento de miomectomía. En especial, se pueden beneficiar con esta estrategia las pacientes que no desean una nueva cirugía o aquellas que recibirán técnicas de reproducción asistida. Si bien, hasta el momento, no se han informado complicaciones asociadas con efectos teratogénicos, los autores señalan que se requieren más estudios para establecer la seguridad del AU en el tratamiento previo a la búsqueda de embarazo en pacientes con FU sintomáticos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología