Nuevas Herramientas de Diagnóstico Diferencial del Trastorno Bipolar Pediátrico y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• TITULO : Nuevas Herramientas de Diagnóstico Diferencial del Trastorno Bipolar Pediátrico y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
• AUTOR : Goodwing R
• TITULO ORIGINAL : Advances in Differentiating Pediatric Bipolar Disorder From Attention Deficity Hyperactivity Disorder
• CITA :  American Journal of Psychiatry 10(9): 3-5, Sep 2015 
• MICRO : El diagnóstico adecuado del niño con trastorno bipolar o con trastorno por déficit de atención e hiperactividad requiere un enfoque clínico eficaz, el apoyo familiar para elaborar escalas diagnósticas y la utilización de nuevas herramientas de diagnóstico por imágenes y biomarcadores.

Introducción 

El trastorno bipolar pediátrico (TBPP) y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) son frecuentes en la infancia, con una tasa de prevalencia del 1% a 3% y 5%, respectivamente, y tienen varios síntomas en común: impulsividad, hiperactividad, locuacidad excesiva, falta de atención y distracción fácil, baja tolerancia a la frustración, irritabilidad y depresión.

Los errores en el diagnóstico diferencial de estas dos enfermedades perjudican el desarrollo infantil, con tasas altas de abuso, suicidio y consecuencias legales. Además, el TDAH es la comorbilidad más frecuente junto al TBPP (60% a 90% de los casos). El diagnóstico precoz del TBPP y la intervención temprana mejoran el pronóstico.

No existe un tratamiento farmacológico aprobado para los niños menores de 10 años con TBPP, y los estimulantes o antidepresivos pueden exacerbar la manía si es diagnosticado incorrectamente como TDAH; no obstante, la Food and Drug Administration de los EE.UU. aprobó cerca de 20 fármacos para su uso en el TDAH.

Criterios diagnósticos

Los individuos con TBPP tienen hiperactividad, falta de concentración e incremento de la impulsividad, acompañados de elevación del estado de ánimo, grandiosidad, fuga de ideas, decremento del sueño, hipersexualidad y alucinaciones, características que son episódicas y duran varios días (según la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales [DSM-5]).

Los niños con TDAH presentan cambios significativos en el estado de ánimo en un mismo día, labilidad que difiere de los episodios de manía, que pueden durar 4 días o más. La hiperactividad se acompaña de insomnio y cansancio el día posterior. Cabe destacar también que el TBPP es menos frecuente que el TDAH.

Perfil de síntomas

Las escalas de evaluación completadas por los padres, retrospectivas, revelan que el número total de ciertos síntomas disfuncionales en niños es más elevado y precoz previo al inicio del TBPP que del TDAH. Antes del TBPP son más frecuentes los síntomas relacionados con la manía (elevación breve o prolongada del estado de ánimo, habla y pensamientos acelerados, conducta bizarra, grandiosidad o delirios) y aquellos asociados con los trastornos de la conducta (berrinches, agresión, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración).

Los síntomas relacionados con la ansiedad ayudan a predecir el TBPP sólo después de los 5 años, dado que previamente estos síntomas son comunes en ambos trastornos, lo que dificulta el diagnóstico diferencial.

Los síntomas de depresión y los característicos del TDAH (falta de atención, hiperactividad e impulsividad), como se superponen en ambos trastornos, no son tan útiles para el diagnóstico diferencial.

Escalas de evaluación

La Child Behavior Checklist (CBC) comprende otra modalidad de distinción del TBPP y el TDAH. En un estudio, los padres de los participantes contabilizaron los síntomas observados entre los 4 y 18 años. Esta escala evalúa la presencia de alteraciones en la atención, agresión, depresión y ansiedad.

El Severe Dysregulation Profile (SDP) evalúa la atención y la agresividad y cuenta con subescalas de ansiedad y depresión. Una puntuación en niños mayor de 2 desviaciones estándares por encima de la media en el SDP sugiere trastorno bipolar (TBP) tipo I, que constituye una forma grave, y las manifestaciones clínicas incluyen conductas delictivas, agresividad, retraimiento,  molestias somáticas, ansiedad, depresión y trastornos del pensamiento. El inicio de la enfermedad en estos niños es a edades tempranas, tienen alta tendencia de hospitalización psiquiátrica y mayor comorbilidad con la depresión mayor, el trastorno de conducta oposicionista y desafiante, la ansiedad social, el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada. El SDP tiene una sensibilidad y una especificidad, para la distinción del TBPP del TDAH, del 57% y 92%, respectivamente.

Antecedentes familiares

Además de la sintomatología, la historia familiar del niño puede aportar datos sobre el riesgo de TBPP en comparación con el TDAH. Ambos trastornos son altamente hereditarios, y el antecedente de TBP en la familia predice un incremento de 5 veces el riesgo de padecerlo.

Los niños con comorbilidades como bipolaridad y TDAH en general tienen algún familiar con la misma condición clínica, lo que sugiere, en este subtipo de bipolaridad combinada, un rasgo genético particular.

El Family Index of Risk for Mood Score, que consiste en 25 ítems de verificación, con preguntas relacionadas con el antecedente de enfermedad mental de familiares directos (relacionada con suicidio, depresión, manía, hospitalización, consumo de drogas), mostró utilidad diagnóstica en la detección del TBPP.

En un estudio que examinó niños con comorbilidad de TBP y TDAH, TBP solo, TDAH solo y niños sin enfermedades, la frecuencia de síntomas maníacos fue mayor en los padres de los niños con trastorno comórbido y TBP solo en comparación con aquellos con TDAH o sin alteraciones. Los síntomas de TDAH fueron mayores en los padres de niños con TDAH (solo o comorbilidad) respecto de aquellos con TBP solo. Estos hallazgos demostraron la cualidad heredable de cada trastorno separadamente con coincidente superposición.

Estudios por imágenes y otros biomarcadores

En el diagnóstico diferencial del TBPP y el TDAH, a la sintomatología clínica y el antecedente familiar se suman las nuevas técnicas de estudios por imágenes y los biomarcadores.

Los estudios de resonancia magnética funcional (RMF) mostraron diferencias en la actividad de la amígdala cerebral cuando los niños califican su percepción del miedo ante rostros neutrales. Los niños con TDAH mostraron hiperactividad de la amígdala izquierda en comparación con los niños con TBPP o sin enfermedad. Estos hallazgos ponen en relieve el papel de la amígdala en el procesamiento de las emociones y el análisis de la expresión facial. Debe destacarse que los niños con TBPP y con desregulación grave del estado de ánimo tuvieron más miedo ante la exposición a rostros neutrales que aquellos sanos o con TDAH.

La espectroscopia de protones por resonancia magnética (ERM) es otra técnica, que parece útil en el diagnóstico diferencial entre el TBPP y el TDAH. Se basa en la medición de las proporciones de ciertos metabolitos cerebrales (creatina + fosfocreatina [Cr], compuestos de mioinositol [Ino], glutamato + glutamina [Glx]) que pueden sugerir patrones característicos de los trastornos evaluados. En un estudio, los niños con TDAH tuvieron una mayor relación Glx/Cr en la corteza prefrontal y el lóbulo frontal, en comparación con los controles sanos, lo que sugiere una función alterada del glutamato en las áreas terminales de las neuronas dopaminérgicas. Como la dopamina inhibe la liberación de glutamato desde los aferentes corticales prefrontales en el núcleo accumbens, el bloqueo farmacológico de la recaptación de dopamina puede ser de utilidad al aumentar la concentración extracelular de este neurotransmisor. En el estudio antes citado hubo una alta proporción Ino/Cr en la corteza cingulada y en la materia gris frontal en niños con TBPP, lo que sugiere la participación del inositol-1-fosfato y del ciclo del fosfatidilinositol en los trastornos afectivos. De hecho, los estabilizadores del estado de ánimo como el litio, el valproato y la carbamazepina reducen los niveles de inositol.

Los niños con TDAH tienen mayor proporción de Glx/Ino que aquellos con TDAH y TBPP combinados, lo que puede ser utilizado en el futuro para el diagnóstico diferencial en jóvenes con TDAH solo o en comorbilidad.

Conclusiones

El TBPP puede sospecharse sobre la base de factores diagnósticos combinados teniendo en cuenta la sintomatología temprana de desregulación del estado de ánimo, los antecedentes familiares, los estudios por imágenes, como RMF y ERM, y el uso de biomarcadores. Para evitar las consecuencias derivadas de un error diagnóstico, el reconocimiento oportuno del niño con riesgo de TBPP, incluida la terapia centrada en la familia, permitirá su tratamiento adecuado.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría