Nuevas Opciones de Tratamiento de la Infección por Clostridium difficile

• TITULO : Nuevas Opciones de Tratamiento de la Infección por Clostridium difficile
• AUTOR : Venugopal A, Johnson S
• TITULO ORIGINAL : Current State of Clostridium Difficile Treatment Options
• CITA : Clinical Infectious Diseases 55(2):71-76, Ago 2012

 

Introducción

La epidemiología de las infecciones por Clostridium difficile (ICD) se ha modificado en la última década, por lo cual se perciben limitaciones para las opciones disponibles para el tratamiento en la actualidad. Antes de la aprobación de la fidaxomicina, la vancomicina se consideraba el único agente válido para la terapia de la ICD de acuerdo con las normativas de la Food and Drug Administration. No obstante, la vancomicina se ha vinculado con la necesidad de administrar dosis múltiples, alto costo, riesgo de recurrencia y reacciones adversas limitantes.

Se presentan en esta revisión las estrategias actuales para el enfoque de la ICD, con especial énfasis en las formas recurrentes y complicadas de la enfermedad.

 

Vancomicina

Se reconoce a la vancomicina, administrada por vía oral, como un tratamiento muy eficaz para el abordaje de las ICD y se la considera como el agente de elección para la comparación contra nuevos productos en los ensayos clínicos. Este fármaco no se absorbe y alcanza niveles en las heces que superan en forma acentuada la concentración inhibitoria mínima para C. difficile. No obstante, la tasa de recurrencias se estima en 20%. El incremento de la dosis o de la duración del tratamiento no se ha relacionado con mejores resultados. Además, la terapia con vancomicina se asocia con demora en la recuperación de la microflora normal. Se postula que el enfoque de los pacientes con recurrencia de la enfermedad podría incluir la reducción gradual de la frecuencia de administración, en virtud de la probable participación de la germinación de esporas residual en la patogenia de estas recidivas de la ICD. Se advierte que tanto el costo como el potencial efecto favorecedor de la colonización por otros patógenos intestinales representan limitaciones de la terapia de las ICD con vancomicina.

 

Metronidazol

Si bien el tratamiento por vía oral con metronidazol es una alternativa eficaz para el enfoque de los casos leves a moderados de ICD, en algunas revisiones recientes se ha señalado un incremento de las tasas de fracaso terapéutico y una menor velocidad en la resolución de las manifestaciones de la enfermedad.

Se admite que la terapia con metronidazol por vía oral resultó inferior a la administración de vancomicina en el enfoque de la ICD grave en 2 ensayos controlados y aleatorizados recientes. De todos modos, no se dispone en la actualidad de una escala validada de gravedad de la ICD, si bien, de acuerdo con las recomendaciones vigentes, la magnitud puede estimarse en función de la leucocitosis y de la creatininemia. Además, el metronidazol se absorbe casi por completo y los niveles fecales del fármaco son reducidos, por lo cual no se lo considera como un agente terapéutico apropiado para una enfermedad limitada al colon. Sin embargo, su bajo costo y su eficacia en las formas leves a moderadas de la ICD motivan su utilización en el abordaje de esta afección.

 

Otros fármacos

La nitazoxanida es una tiazolida que se ha relacionado con efectos antibacterianos y antiparasitarios. En algunos ensayos comparativos con escasa cantidad de pacientes, se ha señalado una eficacia comparable a la de la vancomicina o el metronidazol. No obstante, se advierte la necesidad de ensayos con mayor número de enfermos para comparar la eficacia de este fármaco con la de la terapia convencional, con el fin de definir su papel en el enfoque de la ICD.

Asimismo, la rifaximina es un antibiótico no absorbible que se asocia con elevada actividad contra la mayoría de las cepas de C. difficile. Este producto se ha indicado en forma posterior a la terapia con vancomicina en sujetos con múltiples recurrencias de ICD. De acuerdo con la información de distintos estudios no controlados con escasa cantidad de participantes, la rifaximicina podría desempeñar un papel en la terapia de los individuos con múltiples recurrencias o fracaso de tratamientos previos. Sin embargo, la posibilidad de inducción de resistencia es motivo de preocupación, en especial en aquellos enfermos que han recibido rifaximicina o rifampicina con anterioridad.

La tigeciclina se caracteriza por su amplio espectro que incluyen gérmenes anaerobios y bacterias grampositivas y gramnegativas. Se han publicado casos clínicos acerca de su eficacia en el enfoque de pacientes con ICD refractaria a otras estrategias de tratamiento, pero se admite la necesidad de estudios comparativos para definir su utilidad.

En relación con la bacitracina, se ha sugerido una eficacia comparable a la de la vancomicina en algunos ensayos. De todos modos, los elevados niveles de resistencia se vinculan con limitaciones para su utilización en el enfoque de estos pacientes. De igual forma, el ácido fusídico empleado como monoterapia de la ICD se ha correlacionado con la inducción de resistencia en un elevado porcentaje de casos, por lo cual no se lo recomienda en el tratamiento de estos pacientes.

En cuanto a la teicoplanina, se ha demostrado que la administración de este producto por vía oral se correlaciona con altas tasas de curación de la colitis pseudomembranosa confirmada por colonoscopía. El fármaco parece constituir una alternativa apropiada contra las formas graves y las recurrencias de ICD, aunque no se encuentra aún aprobado en la actualidad para su uso clínico.

 

Situaciones especiales

En las recomendaciones vigentes, se propone el tratamiento de la primera recurrencia de la enfermedad mediante la reiteración del tratamiento inicial, ya que la resistencia al metronidazol o la vancomicina no parece clínicamente relevante. En este sentido, se sugiere evitar los tratamientos repetidos o prolongados con metronidazol para reducir el riesgo de neurotoxicidad. En caso de optar por el abordaje de las recurrencias múltiples con vancomicina, se recomienda un descenso gradual de la frecuencia de administración o la terapia mediante pulsos.

Igualmente, la ICD complicada grave se manifiesta con hipotensión, shock, íleo o megacolon. Se dispone de escasa información científica para el enfoque de estos pacientes, aunque se propone la administración por vía oral o rectal de vancomicina, con la eventual adición de metronidazol por vía intravenosa. En individuos con incremento de los niveles circulantes de lactato o leucocitosis grave,

podría evaluarse la colectomía, aunque el fundamento de estas recomendaciones aún es escaso.

 

Conclusiones

El tratamiento de la ICD se ha fundamentado en la administración de vancomicina o metronidazol en las últimas décadas. Sin embargo, las limitaciones en el uso de estos fármacos ha motivado la elaboración de nuevas estrategias. Se presume que la fidaxomicina y otros antibióticos en evaluación podrán mejorar en un futuro el abordaje de estos enfermos.

Especialidad: Bibliografía - Infectología