Nuevo Fármaco para el Tratamiento de la Lumbalgia Aguda

• AUTOR: Zippel H y Wagenitz A
• TITULO ORIGINAL: A Multicentre, Randomised, Double-Blind Study Comparing the Efficacy and Tolerability of Intramuscular Dexketoprofen versus Diclofenac in the Symptomatic Treatment of Acute Low Back Pain
• CITA: Clinical Drug Investigation 27(8):533-543, 2007
• MICRO: El dexketoprofeno proporciona un efecto analgésico clínicamente relevante con buena tolerabilidad en pacientes con lumbalgia. Hay pruebas contundentes de que en dosis de 50 mg administrado 2 veces por día es tan eficaz como el diclofenac en dosis de 75 mg 2 veces por día.

Introducción

Las consultas traumatológicas (dolor cervical, lumbalgia, dolor de miembros, dolor articular, etc.) son muy habituales en los centros de atención primaria. Entre estos síntomas, la lumbalgia es particularmente frecuente y se la considera un problema médico de importancia en los países occidentales. Cerca de dos tercios de los adultos experimentan este síntoma en algún momento de su vida, con una prevalencia entre los 35 y los 55 años.

El dolor lumbar puede ser causado por varios motivos. Las causas mecánicas abarcan el 97% de los casos, sobre todo las de origen muscular o secundarias a esfuerzos y dolores relacionados con la edad por procesos degenerativos de los discos o las facetas y, con menos frecuencia, por una hernia de disco y fracturas por osteoporosis. Las causas no mecánicas, como neoplasias, infección y artritis inflamatorias, así como las enfermedades viscerales, son etiologías menos habituales. De acuerdo con las diferentes normativas clínicas, los pacientes con lumbalgia pueden ser clasificados en 3 grupos: 1) lumbalgia inespecífica (85% de los pacientes), sin patología aparente; 2) lumbalgia específica o patología espinal grave (condiciones de advertencia, como tumor, infección o fractura); y 3) dolor radicular. Los procedimientos diagnósticos deberían centrarse en la identificación de las condiciones de advertencia y la exclusión de enfermedades específicas.

Los episodios agudos de lumbalgia de menos de 3 meses de duración (90% de los casos) suelen ser benignos y autolimitados, a pesar de que el 2% al 7% de los pacientes evolucionan a dolor crónico.

Los objetivos del tratamiento de la lumbalgia aguda son aliviar el dolor, mejorar la capacidad funcional y evitar la recurrencia y la cronicidad. Entre estas medidas se encuentran el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE), reposo, cambio de conducta y cuidados especiales, además de medicación parenteral, si es necesaria.

El dexketoprofeno es un AINE con acciones analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Es el enantiómero S+ del compuesto racémico ketoprofeno y actúa sobre ambas isoenzimas de la ciclooxigenasa. Se comercializa en comprimidos de 12.5 mg y 25 mg para uso por vía oral. Los estudios realizados reflejan un buen nivel de analgesia y de seguridad, comparable con el de otros AINE.

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y la tolerabilidad del dexketoprofeno administrado por vía intramuscular en pacientes con lumbalgia aguda, luego de dosis simples y repetidas, en comparación con el diclofenac.

Materiales y métodos

Se trató de un estudio aleatorizado, paralelo, a doble ciego, controlado y multicéntrico, realizado en 21 centros de 3 países (Bélgica, Alemania y Polonia), que incluyó hombres y mujeres de entre 18 y 75 años, con lumbalgia aguda de no más de 1 semana de evolución, de intensidad moderada a grave (³ 50 mm según la escala visual analógica [EVA]). Se excluyeron las lumbalgias secundarias a enfermedades sistémicas, fracturas, hernias, infecciones, neoplasias y dolores neurológicos.

Los pacientes fueron aleatorizados a recibir un total de 4 dosis de dexketoprofeno 50 mg o diclofenac 75 mg, administrados por vía intramuscular 2 veces por día. Se permitió un máximo de 3 g de paracetamol por día como rescate. Aproximadamente 2 horas después de la aplicación de la última dosis, los pacientes debían retornar al centro de salud para una visita de seguimiento.

La intensidad del dolor (ID) fue medida por los pacientes según la EVA de 100 mm, y a diferentes tiempos de acuerdo con la dosis, con una tabla diaria donde llevaban los registros. Acorde con los valores obtenidos en la escala de ID, se calcularon varios índices de eficacia analgésica. La variable analgésica principal fue la suma de la diferencia análoga de la ID (SDAID) de 0 a 6 horas luego de la administración de la primera dosis (SDAID_0-6), por el tiempo entre observaciones, según la ecuación: SDAID = Σ[DID_t x tiempo(h) transcurrido desde la observación previa].

La diferencia de la intensidad del dolor (DID) se calculó para cada observación mediante la sustracción de la ID actual del valor inicial.

También se calcularon otros criterios de eficacia secundarios, como la DID máxima (DID_máx) para cada paciente por tratamiento para la primera dosis, el tiempo en conseguir la DID_máx y el control del dolor durante el tratamiento evaluado por la sumatoria de la DID desde 0 hasta la última evaluación (SDAID_0-últ).

Otra variable secundaria fue el cambio del puntaje desde la pesquisa hasta el seguimiento sobre una escala de discapacidad, según el Roland Disability Questionnaire (RDQ).

La seguridad se evaluó mediante el control de los efectos adversos (EA), los cuales fueron registrados por los pacientes y controlados por el investigador. La intensidad de los EA fue clasificada en leve (síntomas fácilmente tolerados), moderada (malestar suficiente para interferir en las actividades habituales) y grave (imposibilidad de realizar la actividad diaria).

Para el análisis estadístico se consideraron 2 poblaciones: la de intención de tratamiento (IDT), definida como todos los pacientes aleatorizados que recibieron al menos una dosis de la medicación en estudio; y la población del protocolo per se (PP), que incluyó a todos los pacientes que, luego de la administración de la primera dosis, completaron al menos 5 de las 6 evaluaciones de la ID.

Resultados

Fueron aleatorizados un total de 370 pacientes, de los cuales 183 recibieron dexketoprofeno y 187, diclofenac. Todos los pacientes aleatorizados fueron incluidos en la población de IDT. De éstos, 20 no completaron el estudio. Para el análisis del grupo PP, fueron excluidos 47 pacientes por violaciones importantes del protocolo.

Eficacia

Los 2 grupos de tratamiento fueron similares respecto de las características demográficas y basales. El valor promedio de la EVA inicial para la evaluación del dolor fue casi igual en ambos grupos de tratamiento (74.4 para dexketoprofeno y 74.5 para diclofenac en la población de IDT).

En la población PP, los valores de la SDAID luego de la primera dosis fueron 117.3 mm/h en el grupo de dexketoprofeno y 114.7 mm/h en el de diclofenac. El índice ajustado de los promedios fue 1.023 y el límite de confianza inferior de 95% fue 0.81, lo cual demuestra que no hay inferioridad del dexketoprofeno respecto del diclofenac.

Las variables secundarias fueron analizadas para la población de IDT. No se registraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento en la DID_máx luego de la primera dosis del fármaco en estudio. Los valores promedio de DID_máx fueron 31.9 mm en el grupo de dexketoprofeno y 30.5 mm en el de diclofenac (p = 0.528). Asimismo, el tiempo promedio para alcanzar la DID_máx fue muy similar entre los grupos de tratamiento (3.6 h para el dexketoprofeno y 3.7 h para el diclofenac), sin diferencias significativas entre ambos (p = 0.496).

Con respecto a los resultados obtenidos en el período de dosis repetidas, el promedio ajustado de la SDAID_0-últ fue 296.0 mm/h en el grupo de dexketoprofeno y 283.8 mm/h en el de diclofenac (p = 0.567). La mediana de los cambios en los puntajes del RDQ fue de -6.0 para ambos grupos (p = 0.695), lo cual muestra una mejoría de la escala de discapacidad. El 39% de los pacientes que recibieron dexketoprofeno y el 33% de los que tomaron diclofenac ingirieron la medicación de rescate (p = 0.235).

Seguridad

Una baja proporción de pacientes (27%) en el grupo de dexketoprofeno experimentó EA en comparación con los sujetos que recibieron diclofenac (31%), a pesar de que no se registraron diferencias significativas. No se comunicaron EA graves en ningún grupo. Sólo 6 pacientes se retiraron del estudio como consecuencia de los EA (4 con dexketoprofeno y 2 con diclofenac). Con respecto a la intensidad, los EA fueron leves o moderados en la mayoría de los casos en ambos grupos. Los EA más comunes fueron cefalea, dolor en el sitio de inyección, náuseas y dolor abdominal.

Discusión

La lumbalgia es un síntoma común y recurrente, que afecta a casi el 70% de las personas, cuya manifestación aguda es casi siempre inespecífica y autolimitada. Entre los tratamientos no farmacológicos, la actividad física y ciertas conductas parecen ser las medidas más eficaces. Los AINE han resultado efectivos para mejorar los síntomas en comparación con el placebo y se los recomienda como tratamiento farmacológico si es necesario. En los casos más graves, la administración parenteral de AINE es preferible debido a su rápido comienzo de acción.

El dexketoprofeno ha tenido buena eficacia analgésica y buen perfil de seguridad en dolores crónicos y agudos al ser administrado por vía oral. La nueva presentación intravenosa e intramuscular ha dado buenos resultados en el manejo del dolor posoperatorio y de los cólicos renales.

El principal objetivo de este estudio fue comparar el efecto analgésico del dexketoprofeno con el del diclofenac luego de dosis únicas y repetidas en pacientes con lumbalgia aguda. Al comienzo, los grupos terapéuticos fueron similares con respecto a las características iniciales y demográficas.

En cuanto al principal objetivo de este estudio (SDAID_0-6), no se observó inferioridad del dexketoprofeno en relación con el diclofenac. A pesar de la falta de placebo, ambos fármacos redujeron la intensidad del dolor en relación con el comienzo del estudio. Al considerar la discapacidad física, se observó una mejoría en ambos grupos sin diferencia entre ellos.

En lo que se refiere a la tolerabilidad, la naturaleza y la frecuencia de los EA observadas en este estudio fueron compatibles con las halladas con el diclofenac y otros AINE.

Conclusión

De los resultados del presente estudio, los autores señalan que 50 mg de dexketoprofeno administrado por vía intramuscular 2 veces por día proporcionan un efecto analgésico clínicamente relevante con buena tolerabilidad en los pacientes con lumbalgia. Hay pruebas contundentes de que el dexketoprofeno en dosis de 50 mg administrado 2 veces por día es tan eficaz como el diclofenac en dosis de 75 mg 2 veces por día. Además, el uso parenteral del dexketoprofeno puede considerarse una alternativa válida para el tratamiento del dolor lumbar.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología