Nuevos Avances en el Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia Fetal

• AUTOR:Brennand J, Cameron A
• TITULO ORIGINAL:Fetal Anaemia: Diagnosis and Management
• CITA:Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 22(1):15-29, Feb 2008
• MICRO: El tratamiento de la anemia por medio de transfusiones intrauterinas puede reducir el índice de mortalidad por eritroblastosis fetal grave.

Aloinmunización de los glóbulos rojos

La transmisión placentaria de inmunoglobulina G (IgG) materna contra algunos antígenos de los glóbulos rojos fetales produce un incremento de la hemólisis. Existen más de 50 anticuerpos capaces de producir enfermedad hemolítica feto-neonatal (EHFN), de los cuales el anti-RhD, anti-Rhc y anti-Kell son los más conocidos. Por medio de la implementación de programas centrados en la enfermedad rhesus D (ERh)- inmunoprofilaxis RhD y de la profilaxis anti-D prenatal de rutina, se logró reducir la incidencia de enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). La mayor utilización de transfusiones de sangre en la población obstétrica ha conducido al incremento del número de anticuerpos irregulares identificados durante el embarazo.

Identificación en los embarazos de riesgo

Una vez que se detecta un anticuerpo clínicamente significativo contra los glóbulos rojos en el suero materno, se debe evaluar la cigosidad paterna [característica que refleja la procedencia de una pareja de gemelos, tanto de un mismo cigoto (monocigóticos) como de dos (dicigóticos)]. El embarazo será de riesgo o no, según si el padre es homocigoto o negativo para el antígeno en cuestión, respectivamente. Si el padre es heterocigoto, se debe establecer el tipo de sangre fetal para asegurar que se controlen cuidadosamente los embarazos correctos.

El método de elección actual utilizado para determinar el tipo de sangre fetal, consiste en detectar la presencia de ADN fetal en el plasma materno. La precisión de este procedimiento para establecer el genotipo es del 100%. Para evaluar el riesgo durante el embarazo, se debe tener en cuenta que el 80% de los hombres son positivos para el antígeno Rhc, y que el 60% de ellos son heterocigotos. Con respecto a los antígenos Kell, sólo el 8% de los hombres son positivos, de los cuales el 97% son heterocigotos.

Evaluación en los embarazos de riesgo

Las conductas que se toman durante los embarazos cuando existe el riesgo de EHFN apuntan a pronosticar si el feto requerirá alguna transfusión intrauterina (TIU) antes de la aparición de la eritroblastosis fetal. Actualmente, se considera que el control del embarazo hasta la manifestación de la hidropesía fetal ha fracasado.

Anticuerpos maternos

Se deben cuantificar mensualmente hasta la semana 28 de gestación. En general, el título de anti-D considerado como significativo en un primer embarazo es 1:32. Es poco probable que una cuantificación de anti-D < 4 UI/ml, se asocie con EHFN, mientras que existe un riesgo moderado cuando los valores están entre 4 y 15 UI/ml.

Amniocentesis

Su función en el pronóstico del tiempo de tratamiento fetal ha perdido importancia en muchos centros. En 1961, se describió por primera vez el uso de la amniocentesis para pronosticar la gravedad de la anemia hemolítica fetal. Este procedimiento consiste en la utilización de un análisis espectral del líquido amniótico, en un período de gestación determinado, por medio del cual se puede medir la cantidad de bilirrubina presente en los embarazos afectados y compararla con la hallada en los no afectados. Los niveles de bilirrubina del líquido amniótico permiten evaluar indirectamente el grado de anemia, debido a que reflejan la magnitud de la hemólisis fetal.

La hemorragia materno-fetal se presenta en el 2.3% al 17% de los procedimientos, con la posibilidad que aumente la gravedad de la enfermedad hemolítica. El índice de mortalidad fetal relacionada con la amniocentesis es del 0.25% al 1% por cada procedimiento.

Muestras de sangre fetal

La obtención de muestras de sangre del feto por medio del acceso directo a su circulación, es el método de referencia para el diagnóstico de anemia fetal. La toma de estas muestras en forma seriada permite determinar con precisión la necesidad de transfusión. Sin embargo, el índice de muerte fetal relacionada con este procedimiento es del 1% al 2%. Este método debe reservarse para los fetos que requieren tratamiento intrauterino aparte de la cordonocentesis.

Técnicas no invasivas

Con el objeto de evitar las complicaciones de la amniocentesis y de la cordonocentesis, se han establecido técnicas no invasivas para identificar la anemia fetal moderada o grave.

Se han determinado diversos parámetros ecográficos. En la enfermedad hemolítica, tanto el hígado como el bazo del feto aumentan de tamaño como consecuencia de una mayor actividad hematopoyética. Se ha encontrado una buena correlación entre la anemia fetal y la longitud del hígado, aunque ésta puede ser de difícil visualización. Las medidas esplénicas son más fáciles de determinar y su correlación con la anemia fetal es también muy buena. Sin embargo, es importante resaltar que estos procedimientos no son de rutina, a diferencia de los estudios Doppler.

Se ha analizado la influencia de diversos vasos sobre el pronóstico de la anemia fetal. Actualmente, la arteria cerebral media (ACM) representa el vaso de elección para realizar estudios Doppler.

Doppler de la arteria cerebral media

Los fetos anémicos presentan menor viscosidad sanguínea y circulación hiperdinámica. Algunos principios básicos de la mecánica del flujo sanguíneo permiten explicar la utilidad del Doppler. La velocidad de la sangre es directamente proporcional a su flujo, en presencia de un diámetro transversal constante. En el feto anémico, tanto el aumento del gasto cardíaco como la reducción de la viscosidad de la sangre conducen al incremento del flujo sanguíneo y, por ende, de su velocidad. En este caso, se observa un aumento de la velocidad sistólica máxima en la ACM.

El estudio de Mari y col. (1995), permitió confirmar que esta técnica era de suma utilidad para pronosticar anemia moderada a grave independientemente de la presencia de hidropesía. Esta prueba tenía una sensibilidad del 100% y un índice de falsos positivos del 12%; este último se incrementa luego de la semana 35 de gestación.

Se eligió la ACM debido a su sensibilidad a la hipoxia y a su fácil acceso. La técnica consiste en la obtención de un corte longitudinal a través de la cabeza del feto, por debajo del nivel en que se mide el diámetro biparietal. Se evalúa la parte proximal de la ACM y se coloca un transductor para medir el pico de la onda del Doppler. Las medidas deben tomarse en ausencia de respiración fetal. La velocidad sistólica máxima (VSM) es dependiente del ángulo entre el haz de ultrasonido y la dirección del flujo sanguíneo.

Pronóstico de la anemia fetal. La relación entre la hemoglobina y la VSM-ACM es más precisa en los casos de anemia fetal moderada a grave. La evaluación de las medidas de la VSM-ACM permitirá identificar precozmente a los fetos que requerirán tratamiento dentro del útero y programar la frecuencia de los controles.

Se encontró que la media del índice de reducción de la hemoglobina fetal luego de la TIU es de 0.3 g/dl por día. De esta manera, se puede determinar el momento de la próxima transfusión. Después de la TIU, se modifican las propiedades de la sangre fetal debido a la presencia de hematíes adultos. La hemoglobina del adulto presenta menor afinidad por el oxígeno. Los cambios en la viscosidad sanguínea fetal secundaria a la TIU se pueden asociar con una alteración de la utilidad de la VSM-ACM en el pronóstico de la anemia.

Este procedimiento sirve también para el pronóstico de las anemias secundarias a infección fetal por parvovirus o aloinmunización Kell, las cuales se producen por un mecanismo diferente al de las causadas por enfermedad rhesus. También se comunicó su aplicación en la anemia secundaria a corioangioma placentario y talasemia alfa homocigótica.

Las pruebas invasivas frente a las no invasivas

La amniocentesis ha sido ampliamente utilizada para el control de los embarazos complicados por la aloinmunización de hematíes; sin embargo, tiene numerosas desventajas que pueden evitarse si se emplea un procedimiento no invasivo. Por medio de diversas investigaciones, se concluyó que la determinación de la VSM-ACM presentaba una sensibilidad, especificidad y precisión del 88%, 82% y 85%, respectivamente, para la detección de anemia fetal grave. La sensibilidad y la exactitud del Doppler resultaron ser mayores que las de la amniocentesis.

Transfusión intrauterina

Se realizó por primera vez en 1963 por vía intraperitoneal. Esta técnica dejó de ser la de elección para el tratamiento del feto, si bien aún se reserva para los casos en los que se requiere una transfusión antes de las 18 a 20 semanas de gestación, cuando no es posible acceder por vía intravascular. Desde entonces, se han empleado diversas técnicas de TIU, de las cuales, la transfusión intravascular directa es una de las más utilizadas en la actualidad. Para la elección de la vía de transfusión se deben tener en cuenta tanto la posición de la placenta como la del feto. Una vez realizada la punción del vaso elegido, se analiza una muestra de sangre fetal para determinar el hematocrito. Una fórmula que incluye el volumen de sangre fetoplacentario, el hematocrito fetal y el del donante, permite calcular la cantidad de sangre que se debe transfundir. El hematocrito del donante debe ser lo más alto posible para reducir el riesgo de sobrecarga de volumen. Se calcula que luego del procedimiento, el hematocrito desciende entre 1% y 2% por día. En general, el intervalo entre transfusiones es de 2 semanas, aunque se debe evaluar cada caso en forma individual.

Complicaciones de la transfusión intrauterina

Existen algunas complicaciones relacionadas con este procedimiento. El índice de mortalidad perinatal es del 1.6% al 2%. La aparición de un hematoma en el cordón como consecuencia de la recolección perivascular, puede producir bradicardia fetal y vasoespasmo. Las infecciones intrauterinas pueden desencadenar un parto prematuro. Los partos de urgencia se producen habitualmente como consecuencia de complicaciones relacionadas con el cordón o anemia secundaria a la remoción de la aguja. Para decidir la realización del parto en los casos de sufrimiento fetal, se debe considerar la edad gestacional y la necesidad de una transfusión como primera medida, de acuerdo con la gravedad del feto. Al parecer, la hemorragia feto-materna secundaria a la TIU puede incrementar la aloinmunización de la madre, con repercusiones sobre embarazos futuros. Las transfusiones repetidas conducen a la aparición de nuevos anticuerpos maternos.

Resultados

Por medio de diversos estudios, se demostró que los fetos que no presentaban eritroblastosis fetal tenían mayores índices de supervivencia que aquellos que padecían esta condición.

Además, se encontró que los recién nacidos con enfermedad rhesus grave presentan menor peso al nacer que los controles. Los neonatos que recibieron transfusiones intravasculares presentan una aceleración del crecimiento intrauterino y un peso al nacer similares a los controles.

Aloinmunización Kell

Puede producir anemia fetal, eritroblastosis y muerte intrauterina. Es menos frecuente que la enfermedad por RhD. Sobre la base de las diferencias entre estas dos condiciones, los controles de rutina que se realizan en la enfermedad por RhD, resultan menos aplicables para los casos de aloinmunización Kell. En estos últimos, la anemia puede deberse a otras causas diferentes a la hemólisis, los antecedentes obstétricos son poco confiables para el pronóstico de la evolución de los próximos embarazos y los títulos de los anticuerpos maternos no se correlacionan con la gravedad de la anemia fetal.

La aloinmunización Kell es en general inducida por transfusiones; su incidencia en la población obstétrica es de entre el 0.1% y el 0.2%. El uso de pruebas invasivas para el control de esta enfermedad es controvertido. Por otro lado, se ha demostrado la utilidad de la determinación de la VSM-ACM en el tratamiento de esta condición.

Parvovirus

El parvovirus B19 actúa sobre el sistema hematopoyético de los seres humanos. La mitad de las mujeres embarazadas están propensas a contraer una infección por este virus, la cual puede producir anemia, eritroblastosis fetal no inmune (EFNI) y muerte intrauterina. Además, la presencia de partículas virales en el tejido miocárdico del feto puede conducir a insuficiencia cardíaca secundaria a miocarditis. En los casos de infección, la incidencia máxima de eritroblastosis fetal se presenta entre las semanas 17 y 24 de gestación. El virus afecta también al hígado fetal, que es la principal fuente de actividad hematopoyética en el segundo trimestre. La infección fetal puede cursar asintomática. Se ha informado un índice de transmisión vertical durante el embarazo del 30%. La EFNI suele manifestarse entre las 2 a 6 semanas luego de la infección materna.

Se debe descartar la infección por parvovirus en todos los casos de EFNI. La cardiomegalia y la ascitis representan los parámetros ecográficos precoces de la hidropesía.

La serología de la madre permitirá la confirmación de infección reciente. Entre los días 10 y 14 posteriores a la infección, se detectan los máximos niveles de IgM específica para parvovirus B19, los cuales disminuyen luego de 2 a 3 meses. A las 4 semanas luego de la infección se alcanzan niveles estables de IgG. Si los títulos de IgM superan los de IgG, se deduce que la infección se presentó dentro de los 30 días previos y que el feto continúa en riesgo. Antes de los 7 días luego del contacto con el virus, tanto las pruebas de determinación de IgG e IgM pueden ser negativas, por lo que en este período, la serología materna puede arrojar resultados erróneos.

El tratamiento de la anemia por medio de TIU puede reducir el índice de mortalidad por eritroblastosis fetal grave. En general, una sola transfusión resulta suficiente. De todas formas, se deben tomar en cuenta las complicaciones de la cordonocentesis y de la TIU. Las infecciones por parvovirus se caracterizan por la presencia de trombocitopenia, por lo cual se debe considerar también la necesidad de transfundir plaquetas.

Luego de la seroconversión materna que se produce antes de las 24 semanas de gestación, se deben realizar controles estrictos sobre el feto, los cuales incluyen la determinación semanal de la VSM-ACM. Se recomienda llevar a cabo controles seriados durante las 8 a 12 semanas posteriores a la seroconversión. La anemia por parvovirus suele resolverse cuando la respuesta inmune del feto se pone de manifiesto. Los controles con Doppler de la ACM permiten identificar a algunos fetos que se encuentran en la fase de recuperación de la infección. Si hay signos de buen estado fetal, se puede evitar la TIU y optar por un tratamiento conservador.

Resumen

Diversas investigaciones han permitido lograr importantes avances con respecto al tratamiento de la anemia fetal Se han establecido técnicas efectivas para la terapia intrauterina. El Doppler de la ACM es una técnica no invasiva de suma utilidad para el control de los embarazos complicados. Dichos controles tienen como objetivo predecir la anemia antes de que se manifieste la eritroblastosis fetal, independientemente de su etiología.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología