Nutrición Parenteral en Terapia Intensiva

• TIITULO : Nutrición Parenteral en Terapia Intensiva
• AUTOR : Singer P, Berger M, Pichard C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care
• CITA : Clinical Nutrition 28(4):387-400, Ago 2009
• MICRO : Estas recomendaciones revisan las indicaciones de nutrición parenteral en el paciente crítico, el cálculo de calorías, la elección de la fuente calórica, la proporción de macronutrientes y de micronutrientes, la forma de administración y la administración conjunta de nutrición parenteral y de nutrición enteral.

Introducción y objetivos

Los mayores requerimientos metabólicos que impone el estrés en los pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) aceleran la aparición de desnutrición, un factor asociado negativamente con la supervivencia en las UCI. La asistencia nutricional en la UCI representa un desafío que requiere un control permanente. Las recomendaciones para nutrición enteral (NE) favorecen la administración precoz de nutrición por vía intestinal. La nutrición parenteral (NP) es una alternativa en muchos pacientes, ya sea como estrategia nutricional única o complementaria con la NE. El objetivo principal de la NP es administrar por vía intravenosa (IV) una mezcla de nutrientes que se ajusten a los requerimientos del paciente, con el mínimo de complicaciones; las características de la NP han sido objeto de debate en las últimas décadas.

El objetivo de los autores fue la elaboración de recomendaciones para la administración de NP en las UCI. Estas recomendaciones, para las que se utilizaron datos obtenidos de revisiones sistemáticas y de metanálisis, incluyen las indicaciones de NP, el cálculo del aporte calórico, la elección de la fuente calórica, la proporción de macronutrientes y de micronutrientes, la forma de administración y la administración conjunta de NP y de NE.

¿Cuándo debe comenzar la NP?

Se sabe que el ayuno y la desnutrición se asocian con mayor morbimortalidad en el paciente de UCI. Estudios que compararon la NP frente a la infusión de glucosa durante 14 días en pacientes con cirugía mayor encontraron una mortalidad 10 veces mayor en el segundo grupo. Si bien no existen estudios que hayan valorado el momento óptimo de iniciación de la NP en pacientes de UCI, en general se recomienda el inicio de la NP en aquellos pacientes en los que no se logre una NE adecuada en las primeras 48 horas de UCI. Entre 10 y 20% de los pacientes de las UCI tienen una contraindicación transitoria (3 a 5 días) para recibir NE (obstrucción intestinal, síndrome del intestino corto, síndrome compartimental abdominal, isquemia mesentérica, etcétera).

Los resultados de la NE y los de la NP son similares, siempre que ambos aseguren un ingreso adecuado de nutrientes. En varios estudios, la tasa de infecciones con la NP es mayor que con la NE, aunque la tasa de mortalidad y el tiempo de internación son comparables.

¿Deben usarse catéteres venosos centrales para la administración de NP?

Un catéter venoso central (CVC) es a menudo requisito para administrar soluciones de NP de alta osmolaridad. Puede considerarse la posibilidad de utilizar un catéter venoso periférico (CVP) para soluciones de NP de baja osmolaridad (< 850 mOsm/l), habitualmente destinadas a cubrir parte de los requerimientos nutricionales. Los accesos venosos más comúnmente usados en adultos incluyen la vena yugular y la vena subclavia, con progresión del catéter hasta la vena cava superior o la aurícula derecha. Para uso prolongado puede utilizarse un catéter tunelizado o un sistema implantado. Una alternativa de reciente introducción son los catéteres centrales insertados por venas periféricas (PICC, por su sigla en inglés). La NP puede también ser administrada a través de un CVP en una vena periférica, usualmente en la mano o en el antebrazo, aunque también pueden utilizarse venas de los miembros inferiores. Un estudio prospectivo sobre 8593 CVC investigó los factores de riesgo para las infecciones asociadas con ellos. El estudio mostró que los catéteres impregnados con antibióticos reducían en un 66% el riesgo de infecciones asociadas, pero solo en aquellos pacientes que recibían NP. En este mismo estudio, el riesgo de infección de los PICC fue menor que el de los CVC, aunque otro estudio señaló un mayor riesgo de complicaciones trombóticas con los PICC. Administración de NP en bolsa única Las soluciones de NP contienen más de 40 componentes diferentes, incluidos el agua, los macronutrientes (hidratos de carbono, lípidos, aminoácidos), los electrolitos, los micronutrientes (oligoelementos, vitaminas) y otros aditivos (glutamina, insulina, heparina). Estos componentes pueden ser administrados por separado o por el «sistema de bolsa única» o «3 en uno». La administración por separado conlleva mayor manipulación de las vías IV, lo que incrementa el riesgo de errores, infecciones y trastornos metabólicos. El sistema de bolsa única es además el más eficiente en términos de costos y de beneficios, por lo que se recomienda su utilización. La disponibilidad de soluciones de NP estandarizadas contribuye a disminuir los riesgos y a aumentar la eficacia. Volumen de la NP en el paciente críticamente enfermo Si bien se cree que es ventajosa la selección del nivel de calorías para el paciente crítico mediante la medición del gasto calórico, no existen estudios prospectivos que hayan demostrado la superioridad de una técnica de medición o de una fórmula predictiva. El aporte calórico por medio de NE en las fases posoperatorias iniciales se ve obstaculizado por la falta de vaciamiento gástrico normal, por la gastroparesia y por el uso de algunos fármacos (noradrenalina, morfina), entre otras causas. Por otra parte, la determinación precisa del gasto calórico no es siempre posible; las ecuaciones aportan una evaluación aproximada y la medición por calorimetría indirecta no está disponible en muchas unidades. Más aún, varios investigadores han puesto en duda la utilidad de la medición del gasto calórico en pacientes críticos. No obstante, el balance calórico negativo en el paciente quirúrgico se asocia con mayor mortalidad, con mayores tiempos de internación y con mayor incidencia de complicaciones infecciosas. Se recomienda que durante una enfermedad aguda grave el objetivo sea el aporte calórico lo más cercano posible al gasto calórico medido. En ausencia de calorimetría indirecta, el paciente debe recibir 25 kcal/kg/día, con incrementos progresivos para alcanzar el valor calórico calculado. Si el aporte no puede alcanzarse por NE, debe iniciarse la NP. Requerimiento de hidratos de carbono No existen estudios definitivos que indiquen que los hidratos de carbono son nutrientes esenciales para el ser humano, como lo son los ácidos grasos, los micronutrientes y algunos aminoácidos. La gran capacidad de síntesis de glucosa (gluconeogénesis) del ser humano probablemente asegura la provisión de hidratos de carbono a partir de otros compuestos (lactato, glicerol, aminoácidos, etcétera). La glucosa, sin embargo, es un componente habitual de las soluciones de NP. Los hidratos de carbono y los ácidos grasos constituyen la principal fuente de producción de energía. Los hidratos de carbono tienen 3 propiedades únicas en relación con el metabolismo energético: 1) pueden sintetizar ATP en ausencia de oxígeno; 2) ofrecen una alta eficiencia oxidativa (relación ATP/oxígeno); 3) aportan los intermediarios del ciclo de Krebs. Además de su papel en el metabolismo energético, los hidratos de carbono están íntimamente ligados al metabolismo de las proteínas. En condiciones de ayuno, la administración de glucosa tiene un efecto de preservación del catabolismo proteico. Algunos tejidos son completamente dependientes de la glucosa para su metabolismo energético (eritrocitos, células inmunitarias, tejidos transparentes del ojo, médula renal y músculo en anaerobiosis), mientras que otros tejidos (como el cerebro) lo son parcialmente. Todos los demás tejidos pueden obtener ATP de otras fuentes. El requerimiento basal de glucosa para mantener el metabolismo cerebral se estima en 2 g/kg/día para el adulto (entre 100 y 120 g diarios). Las recomendaciones previenen contra la producción de hiperglucemia (glucosa > 10 mmol/l) que tiene efectos nocivos en muchos tejidos. En el paciente sin estrés, la tasa máxima de infusión de glucosa no debería exceder los 5 mg/kg/minuto. El paciente crítico con resistencia a la insulina puede requerir menores tasas de infusión.

Emulsiones de lípidos en la NP de pacientes críticamente enfermos

Los ácidos grasos cumplen múltiples funciones en el organismo, que incluyen actuar como fuente de energía, contribuir a la estructura de las membranas celulares, ser precursores de lípidos bioactivos, como las prostaglandinas, y regular las respuestas celulares, incluida la expresión de genes. Muchos lípidos pueden ser sintetizados en el organismo, pero los ácidos grasos esenciales (AGE: ácido linoleico y ácido linolénico) deben ser aportados por la nutrición. El paciente de UCI requiere entre 9 y 12 g/día de ácido linoleico y entre 1 y 3 g/día de ácido linolénico. Los AGE se encuentran en grandes cantidades en los aceites vegetales (maíz, girasol, soja). En el organismo, los AGE participan en la síntesis de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA), como el ácido omega-6 araquidónico y los ácidos omega-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). Los aceites de pescado contienen EPA y DHA y el aceite de oliva contiene ácido oleico (omega-9).

Los lípidos IV son parte integral de las soluciones de NP denominadas «3-en-uno». Cuando las emulsiones de lípidos se infunden a una tasa entre 1 y 2 g/kg/día son seguras, bien toleradas y proveen las calorías requeridas. Las emulsiones lipídicas a base de aceite de oliva se asocian con menor producción de glucosa.

Los ácidos grasos influencian los procesos inmunitarios y los procesos inflamatorios. El tipo de ácidos grasos y la cantidad administrada al paciente crítico pueden influenciar la morbimortalidad. Se considera que los ácidos grasos omega-3 tienen probablemente un efecto antiinflamatorio. Las emulsiones hechas con una mezcla de ácidos grasos de cadena larga y de ácidos grasos de cadena mediana (mezclas LCT/MCT) parecen ofrecer mayores beneficios que las emulsiones de LCT en el paciente en UCI. Las soluciones de NP con aceite de oliva son bien toleradas por el paciente crítico. Se especula que esto se debe a la menor producción de mediadores inflamatorios, como el TNF-alfa. La adición de EPA y de DHA (aceite de pescado) a la NP también parece tener efectos beneficiosos sobre los procesos inflamatorios y sobre el tiempo de internación en UCI. La recomendación indica que las emulsiones de lípidos IV (LCT, MCT o LCT/MCT) pueden ser administradas con seguridad a una tasa entre 0.7 y 1.5 g/kg, en 12 o 24 horas.

Administración de proteínas en la NP

El objetivo principal de la administración de proteínas o de aminoácidos en la enfermedad crítica es aportar precursores para la síntesis de proteínas en tejidos con alta tasa de recambio, y proteger la masa muscular y la masa ósea. Las necesidades calóricas pueden ser estimadas por calorimetría indirecta, pero los aportes óptimos de aminoácidos y de proteínas son difíciles de cuantificar. En la enfermedad crítica, las hormonas de estrés y los mediadores inflamatorios inhiben la insulina y la eficiencia anabólica de los aminoácidos, lo que lleva a pérdida del tejido magro y a aceleración de la proteólisis.

Las soluciones estándares de aminoácidos son denominadas «balanceadas», porque contienen proporciones de aminoácidos esenciales similares a las de los individuos sanos. La administración combinada de insulina, de glucosa y de aminoácidos se asocia con mayores efectos anabólicos que la administración por separado de los mismos nutrientes. Se recomienda que se infunda una mezcla balanceada de aminoácidos, entre 1.3 y 1.5 g/kg/día. Se recomienda que la mezcla de aminoácidos contenga L-glutamina. Este aminoácido no es esencial, pero el paciente en UCI tiene menores concentraciones plasmáticas de él.

Micronutrientes, oligoelementos y vitaminas

La provisión de micronutrientes y de vitaminas es una parte integral de la NP en el paciente crítico. Muchos oligoelementos y vitaminas constituyen la principal defensa antioxidante. La mayoría de los pacientes de UCI sufren de disfunción multiorgánica, presentan un estado hipermetabólico y tienen requerimientos nutricionales elevados. Las deficiencias específicas de oligoelementos (como la deficiencia de selenio) pueden estar presentes en forma subclínica en los pacientes antes de la enfermedad crítica, debido al tipo de alimentación habitual y a condiciones ambientales particulares. En las NP prolongadas, se recomienda el dosaje plasmático de los oligoelementos para determinar la necesidad de cada uno. La hemodiálisis y la hemofiltración continua constituyen una fuente de pérdida de oligoelementos.

La NP requiere una prescripción específica de los micronutrientes, por cuestiones de estabilidad de las soluciones. Los oligoelementos incluyen el hierro, el zinc, el cobre, el manganeso, el cromio y el selenio. Se recomienda la prescripción por separado de cada uno, para ajustarse a las necesidades particulares de cada paciente.

El déficit de tiamina y la hipovitaminosis C son particularmente frecuentes en el paciente crítico y deben ser incluidas en la NP. La dosis recomendada de tiamina está entre 100 y 300 mg/día.

Conclusiones

La asistencia nutricional en la UCI representa un recurso terapéutico imprescindible para mejorar la supervivencia del paciente crítico y para disminuir las complicaciones. La NP es un recurso útil en muchos pacientes, ya sea como estrategia nutricional única o combinada con NE. El objetivo principal de la NP es administrar por vía IV una mezcla de nutrientes que se ajusten a los requerimientos del paciente y con el mínimo de complicaciones. Estas recomendaciones incluyen las indicaciones de nutrición parenteral en el paciente crítico, el cálculo de calorías, la elección de la fuente calórica, la proporción de macronutrientes y de micronutrientes, la forma de administración y la administración conjunta de nutrición parenteral y de nutrición enteral.

Especialidad: Bibliografía - Nutrición