Obesidad Intraabdominal Generadora de Factores de Riesgo de Enfermedad Cardiovascular y Diabetes

• AUTOR: Björntorp P
• TITULO ORIGINAL: «Portal» Adipose Tissue as a Generator of Risk Factors for Cardiovascular Disease and Diabetes
• CITA: Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 10(4):493-496, Jul 1990
• MICRO: Análisis de las características metabólicas del tejido adiposo «portal», los efectos de los ácidos grasos libres portales sobre el metabolismo hepático y los factores de riesgo primarios y secundarios para enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus no dependiente de insulina.

Introducción

Si bien durante los últimos 40 años los estudios transversales indicaron que la obesidad abdominal se asocia con hipertensión, diabetes mellitus no dependiente de insulina (DBTNDI) y otras alteraciones metabólicas, recientemente los ensayos epidemiológicos prospectivos demostraron su valor predictivo para DBTNDI, enfermedad cardiovascular (ECV) y muerte prematura, tanto en hombres como en mujeres. Además, estos estudios basados en la población mostraron una correlación estadística estrecha entre la distribución abdominal del tejido adiposo y los factores de riesgo establecidos para DBTNDI y ECV (concentraciones elevadas de lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL, very-low-density lipoprotein], lipoproteínas de baja densidad [LDL, low-density lipoprotein], Apolipoproteína [Apo] B-100, insulina, hipertensión y hábito de fumar). En esta reseña se analizaron las características metabólicas del tejido adiposo «portal», los efectos de los ácidos grasos libres portales sobre el metabolismo hepático y los factores de riesgo primarios y secundarios para ECV, accidente cerebrovascular (ACV) y DBTNDI.

Características metabólicas del tejido adiposo «portal»

Diversos estudios demostraron que, aunque la relación cintura/cadera es un método adecuado para evaluar la distribución abdominal de la grasa corporal en estudios epidemiológicos, es la masa de la grasa intraabdominal la que se relaciona en forma más significativa con los factores de riesgo establecidos de ECV y DBTNDI. El tejido adiposo intraabdominal tiene algunas características metabólicas únicas en comparación con otros tejidos adiposos, que parecen ser más pronunciadas en las regiones drenadas por la circulación portal (tejidos adiposos mesentéricos y epiploicos). Estos tejidos adiposos portales tienen un sistema excesivamente sensible para la movilización de los ácidos grasos libres (AGL) debido al predominio de receptores beta adrenérgicos y a la escasa inhibición alfa adrenérgica. Estas características se observan en los hombres sanos y en las mujeres con obesidad abdominal, pero no en aquellas sanas u obesas con distribución glúteo femoral del tejido adiposo. Los hombres, ya sean sanos u obesos, tienen al menos el doble del porcentaje de la grasa total localizada en los depósitos intraabdominales en comparación con las mujeres. También se observó que la inhibición de la liberación de AGL por la insulina desde la grasa epiploica está atenuada debido a la baja densidad de los receptores de insulina. En conjunto, estas observaciones indican que los hombres y las mujeres con obesidad abdominal tienen un tejido adiposo «portal», específicamente sensible al estímulo lipolítico y con masa aumentada. En estos casos, es esperable el aumento en las concentraciones de AGL en la circulación portal en situaciones que estimulan la movilización de éstos ácidos grasos, como el estrés, la ira, la frustración y el hábito de fumar. Por el contrario, las mujeres no obesas y aquellas con acumulación de grasa glúteo femoral tienen cantidades insignificantes de grasa portal y riesgo leve de incremento en los niveles portales de AGL. El tejido adiposo glúteo femoral parece ser difícil de movilizar en estas pacientes, excepto en la lactancia, lo que sugiere que constituye una reserva de energía necesaria durante este período.

Efectos de los ácidos grasos libres portales sobre el metabolismo hepático

El incremento en las concentraciones portales de AGL es seguido por un aumento en la secreción de VLDL por parte del hígado. Los AGL portales probablemente regulan la síntesis y secreción de VLDL y de Apo B-100, el principal componente proteico de las VLDL y las LDL. La retención de las LDL en la circulación depende de la tasa de producción y de la de remoción. El aumento en la síntesis tiende a incrementar las concentraciones de VLDL, LDL y Apo B-100 circulantes.

Los AGL estimulan la glugoneogénesis hepática e inhiben la recaptación hepática de insulina; ambos efectos dependen de la oxidación de los ácidos grasos. En hepatocitos aislados, diferentes ácidos grasos, en concentraciones fisiológicas que se producen en la circulación portal, inhiben la unión de la insulina. Esto se debe a la disminución en el número de receptores de insulina, probablemente causada por la internalización del receptor y la reducción paralela en la degradación de la insulina. Además, la acción de la insulina también está inhibida. La disminución en la depuración hepática de la insulina es característica de la obesidad abdominal. Esto exagera la hiperinsulinemia periférica causada por el aumento en la secreción de insulina, observada en general en la obesidad.

En suma, las consecuencias del aumento de volumen del tejido adiposo portal, con actividad lipolítica, como sucede en la obesidad abdominal son las siguientes: primero, se produce el incremento de las concentraciones de AGL en la vena porta, que quizás es seguido por el aumento en los niveles circulantes de VLDL y el riesgo consiguiente de que las LDL y la Apo B-100 sean retenidas en la circulación. La síntesis hepática de glucosa se encuentra aumentada como consecuencia de los efectos estimulatorios de los AGL en combinación con la disminución del control de la gluconeogénesis hepática por parte de la insulina. Además, la hiperinsulinemia causada por el incremento en la secreción debido a la obesidad per se, se muestra en aumento por la disminución en la depuración hepática de la insulina. Recientemente, diversas pruebas convincentes han relacionado de manera causal la hiperinsulinemia con la hipertensión arterial. En consecuencia, los resultados finales abarcan aumento de los niveles plasmáticos de VLDL, LDL, Apo B-100, glucosa e insulina, así como hipertensión arterial.

Los factores de riesgo para ECV y DBTNDI pueden originarse por el incremento en las concentraciones portales de AGL, debido al agrandamiento del tejido adiposo sensible, lipolítico en la obesidad abdominal. En consecuencia, el tejido adiposo portal puede actuar como generador de varios de los factores de riesgo más importantes para ECV, ACV y DBTNDI. Esto puede explicar las asociaciones estadísticas encontradas entre la obesidad abdominal y la aparición de las enfermedades mencionadas. La obesidad localizada en otras regiones adiposas no parece estar relacionada con estos factores de riesgo.

Por qué se produce acumulación del exceso de grasa en los depósitos viscerales

Determinadas alteraciones endocrinas se asocian con la preponderancia abdominal de la acumulación de grasa, tanto en hombres como en mujeres. Este fenómeno se debe al predominio de los efectos corticosteroides, mientras que la secreción de hormonas esteroides sexuales está inhibida. Por ejemplo, es una consecuencia neuroendocrina de ciertos tipos de estrés, el consumo de alcohol y el hábito de fumar, encontrados en pacientes con acumulación visceral exagerada del tejido adiposo. La explicación para la redistribución de los depósitos de grasa provocados por esta alteración endocrina quizás se deba a las diferencias regionales en la densidad de los receptores de hormonas esteroides en combinación con la predisposición genética. La densidad de los receptores glucocorticoides parece ser mayor en los tejidos intraabdominales que en otros tejidos adiposos. La expresión completa de estos mecanismos se observa en el síndrome de Cushing.

Factores de riesgo primarios y secundarios para ECV, ACV y DBTNDI

Los factores socioeconómicos, el estrés, el hábito tabáquico y el consumo de alcohol pueden generar factores de riesgo establecidos mediante la acumulación de grasa intraabdominal, causada por las alteraciones neuroendocrinas. Estos factores de riesgo primarios (inductores) luego pueden causar los desencadenantes inmediatos de la enfermedad, los indicadores de riesgo establecidos, que pueden considerarse factores de riesgo secundarios (hipertensión arterial, insulina, glucosa, VLDL, LDL, Apo B-100 y los niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad [HDL, high-density lipoprotein]), junto con el hábito de fumar, de enfermedad cardiovascular. Además, el equilibrio energético positivo (factor de riesgo primario) lleva a la obesidad, que genera los factores de riesgo secundarios (hipertensión arterial, insulina, glucosa, VLDL, niveles bajos de HDL) de la diabetes. El consumo de grasa saturada de la dieta (factor de riesgo primario) no siempre constituye un factor de riesgo de ECV, a pesar de que se relaciona con el incremento de LDL, que es un factor de riesgo significativo de ECV.

Consideraciones futuras

Según el autor, es necesaria la realización de estudios sobre el papel de los factores de riesgo como el estrés, el consumo de alcohol y los socioeconómicos, con relación a la ECV y la DBTNDI, basados en marcadores biológicos confiables. La patogénesis de las alteraciones endocrinas asociadas con la localización abdominal del tejido adiposo es de importancia capital, al igual que los mecanismos que provoca la redistribución del tejido adiposo. Tampoco se sabe por qué el tejido adiposo portal es altamente lipolítico en los hombres y en las mujeres con obesidad abdominal, y los detalles esenciales que relacionan el metabolismo del tejido adiposo portal con la generación hepática de los factores de riesgo secundarios. Por ello, es necesaria una mejor documentación de los efectos de los ácidos grasos sobre la depuración hepática de insulina en los seres humanos y mediciones válidas de las concentraciones de AGL portales en la obesidad abdominal. Sin embargo, la topografía de la vena portal hace que la realización de estos estudios sea difícil, por lo que la inferencia a partir de modelos con animales puede ser útil. Estas investigaciones posibilitarán una mejor comprensión de los precursores de diversas enfermedades prevalentes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología