Opciones Farmacológicas para el Tratamiento del Insomnio

• AUTOR : Matheson E, Hainer B
• TITULO ORIGINAL : Insomnia: Pharmacologic Therapy
• CITA : American Family Physician 96(1):29-35, Jul 2017
• MICRO : En este trabajo se aborda el tratamiento farmacológico del insomnio a partir de una búsqueda que incluyó revisiones, estudios clínicos, ensayos aleatorizados y metanálisis.

Introducción y métodos

La American Academy of Sleep Medicine define al insomnio como la percepción subjetiva de la dificultad para el comienzo, la duración, la consolidación o la calidad del sueño, a pesar de contar con condiciones apropiadas para dormir, que resulta en algún grado de deterioro de la actividad durante las horas de vigilia. Además, es uno de los trastornos que más visitas anuales conllevan para los médicos de familia. Las mujeres presentan 2 veces más probabilidades de recibir este diagnóstico, dado que la prevalencia aumenta con los cambios hormonales, por ejemplo, durante el tercer trimestre del embarazo y luego de la menopausia.

Si bien el insomnio puede manifestarse a cualquier edad, es más frecuente en los adultos de edad avanzada, ya que se detectan síntomas en hasta el 65% de las personas de 65 años o más. Diversas enfermedades, como los trastornos pulmonares, la insuficiencia cardíaca, los trastornos asociados con el dolor, la depresión, la ansiedad, el consumo de drogas y el estrés postraumático, se relacionan con el incremento del riesgo de presentar insomnio. Asimismo, según estudios basados en la población, el insomnio prevalece en las personas que han sufrido la pérdida de un familiar y entre las que están desocupadas, divorciadas o atravesando una situación socioeconómica adversa, entre otros.

Si bien el tratamiento de primera línea recomendado no incluye fármacos, sino el entrenamiento en la relajación y el control de los estímulos, en este trabajo los autores se focalizaron en la terapia farmacológica. Para ello, realizaron una búsqueda en PubMed, con las palabras clave ‘insomnio’, ‘medicaciones’ y ‘farmacológico’, para identificar metanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y controlados, estudios clínicos y revisiones, junto con búsquedas en la Agency for Healthcare Research and Quality, Bandolier, Clinical Evidence, base de datos Cochrane y Trip, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Essential Evidence Plus, Institute for Clinical Systems Improvement, National Guideline Clearinghouse y UpToDate, entre diciembre de 2015 y marzo de 2017.

Benzodiazepinas

Mediante la estimulación de los receptores para el ácido gamma-aminobutírico (GABA), las benzodiazepinas provocan sedación, relajación muscular, disminuyen la ansiedad y causan amnesia retrógrada. Si bien existen diversos principios activos, solo 5 fueron aprobados por la Food And Drug Administration (FDA) de los EE.UU. para esta indicación. Cuando se indican benzodiazepinas es importante tener en cuenta diferentes factores, como su metabolismo, el comienzo y la duración de la acción, ya que en pacientes con alteraciones de las funciones hepáticas, renales o ambas, o en personas ancianas, la tasa de metabolización es menor, pueden bioacumularse y provocar efectos adversos, como deterioro de la memoria, pérdida de coordinación y somnolencia diurna. Su empleo crónico altera la calidad del sueño y disminuye el tiempo de sueño profundo. Además, el riesgo de dependencia física es elevado; entre el 15% y 40% de los pacientes presenta síntomas graves de abstinencia y, aun luego de pocas semanas de tratamiento, puede observarse insomnio de rebote e incremento de la ansiedad.

Las benzodiazepinas están contraindicadas en el embarazo y la lactancia y no deben emplearse en pacientes con apnea del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o ambos, ya que pueden suprimir la dinámica respiratoria.

Hipnóticos no benzodiazepínicos

Los denominados “fármacos-z”, zaleplón, zolpidem y eszopiclona, son los más frecuentemente indicados para el tratamiento del insomnio, ya que su eficacia se demostró en numerosos ensayos clínicos y en un metanálisis. Al igual que las benzodiazepinas, se unen al receptor GABAA, aunque de manera más selectiva sobre determinadas subunidades, y provocan un efecto más sedativo que ansiolítico. No están exentos de efectos colaterales, como alucinaciones, mareos y pérdida de la memoria, entre otros, particularmente con dosis elevadas. El zolpidem se ha utilizado para el insomnio relacionado con la latencia y el mantenimiento del sueño y para el desequilibrio del ritmo circadiano. La eszopiclona resulta especialmente útil para el mantenimiento del sueño, debido a su vida media prolongada, mientras que el zaleplón se indica para la mejora de la latencia del sueño, pero no para su mantenimiento, ya que su vida media es muy corta. Con estos fármacos también existe posibilidad de abuso y su empleo se reserva para casos en los que otros agentes de primera elección resulten ineficaces.

Agonistas de la melatonina

La melatonina desempeña una función principal en la regulación del ciclo sueño-vigilia. La alteración en su liberación o la disminución en su producción pueden contribuir a la aparición de insomnio, en especial en personas que cambian de husos horarios o que trabajan en turnos rotativos. Además, dado que su producción tiende a disminuir conforme avanza la edad, podría ser en parte responsable de las dificultades en el sueño en esta población.

El ramelteón es un agonista aprobado por la FDA para el insomnio relacionado con la latencia del sueño. Aunque su eficacia es modesta, causa escasos efectos secundarios y no crea dependencia.

La melatonina de liberación controlada es una opción más económica e, incluso, mejor que el ramelteón. En un metanálisis de 2013, las dosis de 0.1 mg a 5 mg incrementaron el tiempo total y la latencia del sueño y mejoraron su calidad, con un perfil favorable de seguridad en relación con sus efectos colaterales. La melatonina de liberación controlada se recomienda como fármaco de primera línea en personas ancianas.

Otros fármacos hipnóticos

Los antidepresivos se utilizan ampliamente dadas sus características sedativas, aunque el único antidepresivo tricíclico aprobado por la FDA para el tratamiento del insomnio de mantenimiento del sueño es la doxepina. Se ha postulado que su mecanismo de acción se relaciona con el efecto antagonista sobre los receptores histaminérgicos-1. Las dosis de 3 mg y 6 mg demostraron mejorar la eficacia del sueño y su duración total, mientras que las dosis de 6 mg se asociaron, también, con mejoría en la latencia del sueño en comparación con placebo, con un perfil favorable de efectos adversos, aun cuando se utiliza por períodos prolongados y en adultos de edad avanzada. Existe una formulación genérica de cápsulas que contienen 10 mg del principio activo, más económica, aunque no están aprobadas por la FDA. Al igual que la melatonina de liberación controlada, la doxepina no se recomienda como fármaco de primera elección.

Aunque también se indican algunos antidepresivos y antipsicóticos, como trazodona, mirtazapina, amitriptilina, nortriptilina, quetiapina, risperidona y olanzapina, aunque según sus prospectos, su uso no está aprobado para el insomnio, ya que los datos al respecto son limitados. Por ello, solo deberían considerarse si existe otra indicación adicional, como el trastorno bipolar (en el caso de los antipsicóticos). Debido a su efecto anticolinérgico, los antidepresivos no se emplean en pacientes con glaucoma o retención urinaria.

Los antihistamínicos, como la difenhidramina y la doxilamina, son de venta libre, pero solo se recomiendan para el insomnio relacionado con el embarazo, situación en la que representan las opciones terapéuticas de primera elección, ya que además pueden mejorar las náuseas. Los antihistamínicos se consideran seguros aunque, en comparación con la doxepina, la información sobre su uso es limitada. Presenta efectos adversos anticolinérgicos importantes.

El suvorexant es el primer antagonista del receptor de la orexina que recibió aprobación para el tratamiento del insomnio, ya que regula el ciclo promotor de la vigilia. En un estudio clínico, la dosis de 20 mg mejoró significativamente la latencia del sueño luego de 4 semanas, en comparación con placebo. Las dosis de 10 mg y 20 mg redujeron los episodios de despertares desde la primera noche de administración y durante el estudio. El fármaco es bien tolerado. El efecto secundario más frecuente es la somnolencia diurna. Debido a su potencial de abuso, su costo y a que no es más eficaz que los fármacos-z, no se recomienda como agente de primera elección.

Los antiepilépticos gabapentín y pregabalina mejoran el sueño, aunque su mecanismo de acción no es claro. En un ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo y a doble ciego, efectuado en adultos con trastornos esporádicos del sueño, el empleo de 250 mg de gabapentín a la hora de acostarse aumentó el tiempo total de horas de sueño en 46 minutos, luego de 28 días de tratamiento. En otras investigaciones se hallaron efectos beneficiosos en participantes sanos y en pacientes con depresión y alteraciones del sueño. El gabapentín es especialmente útil en pacientes con insomnio debido al síndrome de piernas inquietas. La pregabalina puede mejorar la calidad del sueño, aunque la información al respecto es limitada.

Estrategias para el paciente

Las intervenciones conductuales representan el pilar del tratamiento para el insomnio. Si se necesita tratamiento farmacológico, se sugiere una estrategia terapéutica personalizada de acuerdo con el tipo de insomnio. Además, puede considerarse un agente diferente de la misma o distinta clase si el fármaco elegido no resulta eficaz.

La American Academy of Sleep Medicine recomienda evitar los hipnóticos como tratamiento principal del insomnio crónico en adultos, ofrecer terapia cognitivo conductual y reservar el tratamiento farmacológico como adyuvante. La American Geriatrics Society no sugiere el empleo de benzodiazepinas o de otros hipnóticos sedativos como primera elección en personas ancianas con insomnio, delirios o agitación. La American Psychiatric Association no recomienda la prescripción de antipsicóticos como intervención de primera línea en personas adultas.

Por lo general, las benzodiazepinas no se recomiendan por su riesgo elevado de abuso y, si se las indica, la duración del tratamiento debe ser corta y con la menor dosis eficaz. Asimismo, deben evitarse en las personas ancianas, en pacientes con apnea del sueño no tratada y en aquellos con hipoxia nocturna crónica, al igual que los fármacos-z, los antipsicóticos atípicos y los antidepresivos tricíclicos, a excepción de la doxepina y la nortriptilina en dosis bajas.

Por último, no se ha probado que los medicamentos basados en hierbas sean eficaces para la terapéutica de este trastorno frecuente.

Ref : FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología