Opciones para la Administración de Inhibidores de la Bomba de Protones en Pacientes con Trastornos de la Deglución o Sonda Enteral

• AUTOR: Pérez Sanz C, Calderón Hernanz B, Durán García E, Luque Infantes R
• TITULO ORIGINAL: Alternativas de Administración de Inhibidores de la Bomba de Protones en Pacientes con Sonda o Dificultad de Deglución
• CITA: Revista de la OFIL 12(3):59-69, Sep 2002
• MICRO: Las opciones para la administración de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con trastornos de deglución y con sonda comprenden la dispersión de las microcápsulas de omeprazol en un medio de pH ácido o la suspensión en bicarbonato de sodio al 8.4% y la suspensión de omeprazol o lansoprazol en el mismo medio.

Introducción

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son agentes antiulcerosos y antisecretores cuyo mecanismo de acción consiste en la inhibición de la secreción de ácido clorhídrico del estómago por bloqueo irreversible de la bomba de protones de las células parietales. Dada su estructura de benzimidazol sustituido, son compuestos débiles, que se destruyen en medio ácido. Por lo tanto, las presentaciones para su administración por vía oral se han formulado en formas gastrorresistentes, como gránulos con recubrimiento entérico y encapsulados (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) o como comprimidos con cubierta entérica (rabeprazol, esomeprazol). La cubierta entérica impide el contacto entre el principio activo y los jugos gástricos y se disuelve al llegar al intestino delgado a pH 6, donde se libera el principio activo, que luego se absorbe.

En pacientes con dificultades en la deglución, como niños, ancianos o pacientes con disfagia, o en aquellos con tubos de nutrición enteral (sonda nasogástrica, gastrostomía, yeyunostomía), la administración de IBP resulta problemática. Esto se debe a varios motivos: en primer lugar, la apertura de la cápsula y liberación de las microcápsulas en un medio con pH > 6 las disolvería, con liberación del principio activo, que se inactivaría en el medio gástrico. Por lo tanto, debe lograrse la permanencia de las microcápsulas en un medio ácido. Por otro lado, en pacientes con tubos de nutrición enteral, una opción sería administrar las microcápsulas enteras en un medio ácido o triturarlas. El inconveniente principal de la primera opción es la obturación de la sonda, con menor eficacia del fármaco por menor llegada de su dosis total. La dificultad de triturar las microcápsulas reside en la administración directa del principio activo, que se inactivaría al llegar al medio ácido del estómago. La solución sería mantener el principio activo en un medio básico.

La administración de los viales por vía oral de pantoprazol y omeprazol -únicos disponibles en el mercado para la administración parenteral- no es posible, dado que se pondría en contacto el principio activo con el medio ácido del estómago, con la pérdida de su actividad. Por la problemática mencionada, los autores realizaron una revisión de la literatura científica para examinar las diferentes posibilidades de administración de los distintos IBP en pacientes con dificultades de deglución o con sonda enteral, para conocer la eficacia según el pH óptimo luego de la administración de una formulación de los distintos IBP.

Métodos

Los autores identificaron los estudios mediante una búsqueda en MEDLINE entre enero de 1985 y octubre de 2002. Los tipos de publicación fueron ensayos clínicos y revisiones. La búsqueda se limitó a trabajos en lengua inglesa. Además, se revisaron las distintas citas bibliográficas de mayor interés.

Resultados

Treinta referencias trataban de omeprazol y 9, de lansoprazol; de éstas, 15 no mencionaban la administración de estos compuestos en condiciones especiales (sondas enterales, trastornos deglutorios), por lo que no fueron incluidas en la presente revisión. De estos artículos, 6 eran ensayos clínicos que examinaron alguna forma especial de administración de omeprazol, 1 comparó omeprazol y lansoprazol y 3 se refirieron a lansoprazol. No se encontraron artículos que mencionaran la administración de pantoprazol, rabeprazol o esomeprazol en estas condiciones.

Omeprazol

Posibilidades de administración. Pacientes con dificultad para tragar. En este grupo, parecen ser buenas opciones la administración de una suspensión de omeprazol en bicarbonato de sodio o la dispersión de los microgránulos en un medio ácido.

Pacientes con sonda. En este caso, las opciones con omeprazol son más complicadas, por la obstrucción de la sonda, la adhesión de las microcápsulas entre sí y la mayor laboriosidad cuando se administran las microcápsulas enteras en distintos medios, o bien por inactivación del principio activo en caso de la administración del fármaco triturado por la sonda. Para evitar estos inconvenientes, la opción más adecuada parece ser la administración de una fórmula magistral: las microcápsulas suspendidas en un medio básico de bicarbonato de sodio al 8.4%.

Eficacia de la administración de omeprazol por sonda

Todos los estudios revisados, excepto 1, se realizaron en individuos con alguna patología gástrica y se brindaron datos del pH alcanzado. Este parámetro dependerá de la dosis del fármaco y del pH inicial, antes de la administración de omeprazol. La eficacia del IBP dependerá, además del pH gástrico que alcance, del tiempo que consiga mantenerlo, dado que si disminuye por debajo del umbral a alcanzar antes de administrar una dosis nueva, puede llegar a producirse lesión. Se debate respecto del pH objetivo en los distintos estudios: mientras algunos autores defienden que el pH > 3 es suficiente para el tratamiento de la úlcera duodenal, o pH > 4 para la esofagitis erosiva, otros señalan valores > 5 como estándar. Algunos expertos asocian el pH > 3.5 con menor hemorragia y lesión de la mucosa gástrica en úlceras por estrés.

Lansoprazol y omeprazol

Sharma y colaboradores realizaron un estudio en pacientes con gastrostomía en el que compararon, en forma directa, el pH previo y posterior a la administración de 30 mg de lansoprazol en solución de bicarbonato de sodio o microcápsulas en jugo de naranja en comparación con 20 mg de omeprazol en solución de bicarbonato de sodio o microcápsulas en jugo de naranja durante 7 días. En todos los casos se observó el aumento significativo del pH, con resultados favorables para lansoprazol. En ningún caso se logró mantener el pH > 3 durante 24 horas.

Lansoprazol

Posibilidades de administración. Existe menor experiencia respecto de la administración de lansoprazol bajo condiciones especiales; por lo tanto, si bien las referencias halladas fueron menos que para omeprazol, la similitud de la estructura del principio activo y de la formulación de la cápsula comercializada hacen considerar que las dificultades y ventajas de la administración podrían ser similares. No obstante, al igual que con el omeprazol, deben realizarse ensayos que demuestren el aumento del pH.

Pacientes con dificultades de deglución. Una opción adecuada parece ser la administración de microcápsulas de lansoprazol en medio ácido.

Pacientes con sonda enteral. Una buena opción consiste en triturar las microcápsulas y administrar en medio alcalino (bicarbonato de sodio al 8.4%). En pacientes con sonda superior a 16 F no parece existir problema en administrar la suspensión de microcápsulas enteras sin triturar en jugo de naranja, manzana u otros ácidos.

Eficacia de la administración de lansoprazol por sonda. Se evaluó la formulación magistral en suspensión para la administración por sonda sólo en 1 estudio, en el que se comparó la administración por sonda de 30 mg de lansoprazol en bicarbonato de sodio con la administración de una cápsula comercial por vía oral. Con ambas opciones se obtuvo aumento significativo del pH a las 24 horas del inicio del tratamiento.

Freston y colaboradores demostraron que la administración de microcápsulas de lansoprazol en jugo de manzana a través de una sonda de 16 F en una población sana logró incrementos del pH tan eficaces como la administración de 40 mg de pantoprazol por vía intravenosa. No obstante, si bien se obtuvieron diferencias significativas respecto del pH en el día 1 y 5, el valor máximo al quinto día fue 3.65. Según diversos autores, este pH es insuficiente para la protección de la mucosa gástrica.

Chun y colaboradores demostraron la bioequivalencia entre las microcápsulas de 30 mg de lansoprazol en zumo de manzana a través de una sonda de 16 F y la cápsula comercial de 30 mg de lansoprazol.

Al igual que con omeprazol, estos estudios presentan la limitación de un tamaño pequeño de muestra; además, todos fueron realizados en sujetos sanos.

Discusión

Dada la similar estructura y formulación de lansoprazol y omeprazol, las opciones de administración en condiciones especiales también son similares. Respecto del omeprazol, los resultados obtenidos son dispares, dado que también lo son las poblaciones en estudio. La dosis del fármaco y la forma de administración difieren en gran medida entre los estudios. Luego de la administración de omeprazol en diferentes formas, se observó incremento significativo del pH en todos los casos examinados; de éstos, sólo los que recibieron una dosis inicial de al menos 40 mg consiguieron mantener el pH elevado durante 24 horas.

Si bien se han realizado estudios in vitro respecto del pH óptimo para la disolución de microgránulos de omeprazol y lansoprazol, deberían realizarse ensayos in vivo sobre la administración de microcápsulas en zumos por vía oral, en las condiciones clínicas reales del paciente, que demuestren que las microcápsulas dispersas en medio ácido logran elevar el pH gástrico lo suficiente y durante tiempo considerable, para la protección de la mucosa gástrica.

Por otro lado, en todos los casos, el tamaño de las muestras fue pequeño. Phillips y colaboradores realizaron el estudio de mayor dimensión, que comprendió 75 pacientes graves, internados en terapia intensiva. En ese estudio se obtuvieron resultados muy favorables con la suspensión de omeprazol; sin embargo, se utilizaron dosis diferentes a las empleadas por el resto. Se empleó una suspensión de omeprazol con bicarbonato de sodio 1 M (concentración 2 mg/ml) en una dosis inicial de 40 mg, seguida de 20 mg a las 6 a 8 horas y, por último, 20 mg/d durante 7 días. Los resultados mostraron incremento del pH estadísticamente significativo con la suspensión de omeprazol. El pH previo a la terapia fue de 3.5 y, luego de la administración de la solución de omeprazol, de 6.8.

Respecto del lansoprazol, los autores consideran como resultado favorable un valor de pH < 4 mantenido en el tiempo, luego de la administración en gránulos por una sonda de 16 F y en suspensión de bicarbonato de sodio. No obstante, el umbral de pH establecido es cuestionable dada la diversidad de opiniones al respecto, encontradas en la literatura. Además, los tamaños muestrales fueron pequeños y los participantes se encontraban sanos.

Aún son limitados los estudios de administración de los diferentes IBP por vía oral en situaciones especiales. Dentro de esta clase, el compuesto más evaluado es el omeprazol. Se han realizado estudios de administración por sonda tanto en individuos sanos como en pacientes con lesión de la mucosa gástrica. La preparación de omeprazol para la administración por sonda con bicarbonato de sodio 1 M permite la disolución de la microcápsula que contiene el principio activo. De esta manera, se forma una suspensión que impide la obstrucción del tubo de alimentación enteral. Además, el medio básico impide que el principio activo se degrade en el medio ácido del estómago.

Conclusiones

De acuerdo con los resultados obtenidos, en pacientes con trastornos de deglución parecen ser buenas opciones la suspensión de las microcápsulas de omeprazol en un zumo de pH ácido o su administración con comidas blandas de pH ácido, como yogur o mermelada de frutas, o el suministro de la suspensión en bicarbonato de sodio al 8.4%. En pacientes con sonda para alimentación enteral, la opción adecuada señala la formulación de una suspensión simple de omeprazol o lansoprazol en bicarbonato de sodio al 8.4%, dado que las microcápsulas en medios ácidos podrían obstruir la sonda.

Respecto del pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol, no se hallaron datos en la literatura sobre la administración por sonda o como microcápsulas en medio ácido, ni como suspensión en medio básico. Por lo tanto, concluyen los autores, en los pacientes que requieran alimentación por sonda y tratamiento con un IBP debería considerarse el pasaje a la vía intravenosa o sustituir el tratamiento por omeprazol.

Especialidad: Bibliografía