Opciones Terapéuticas del Síndrome de Vejiga Hiperactiva en Ancianos Vulnerables

• AUTOR : Kraus S, Bavendam T, Brake T, Griebling T
• TITULO ORIGINAL : Vulnerable Elderly Patients and Overactive Bladder Syndrome
• CITA : Drugs & Aging 27(9):697-713, 2010
• MICRO : Los ensayos clínicos que evalúan la eficacia y la tolerancia de los tratamientos del síndrome de vejiga hiperactiva en los ancianos suelen excluir a los sujetos vulnerables. Son necesarias nuevas investigaciones que evalúen la terapéutica en este tipo de pacientes que permitan elaborar guías de tratamiento específicas.

Introducción

El síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) es bastante frecuente y su prevalencia se incrementa con la edad. Se caracteriza por la urgencia miccional con incontinencia de urgencia o sin ella. Otros síntomas son la polaquiuria y la nocturia. El SVH aumenta la morbimortalidad y los gastos en salud; también afecta la calidad de vida.

En todo el mundo se detecta un aumento en la población de ancianos y se estima que para el año 2025 las personas de 65 años o mayores conformarán el 10% de la población mundial. A medida que se expande esa población también se incrementa el número de casos de SVH.

En los gerontes es frecuente la aparición de alteraciones cognitivas, limitaciones físicas y enfermedades asociadas. También es común que el origen del SVH sea mixto (central y vesical), lo cual influye en el diagnóstico, el tratamiento y la respuesta a este último. En los varones la tendencia a la hiperplasia de próstata benigna acompañada de SVH se incrementa con la edad, mientras que en las mujeres es más probable que se presente junto con el prolapso de los órganos pelvianos. Asimismo, las ancianas son más propensas a la incontinencia urinaria mixta.

La información acerca del tratamiento del SVH en los ancianos vulnerables es limitada, por este motivo este artículo revisa los aspectos principales de este síndrome y la terapéutica en ancianos. También analiza cómo se pueden aplicar estos conocimientos en los grupos más vulnerables de esa población.

Definición de anciano vulnerable

La definición de adulto vulnerable permite establecer las diferencias en la frecuencia y magnitud de los cambios fisiológicos que ocurren durante la vejez. También permite establecer el tratamiento individual del paciente y no aplicarlo a toda la población de ancianos. Los ancianos vulnerables son personas de 65 años o mayores con un mayor riesgo de muerte o deterioro funcional en un lapso de 2 años. La identificación de estos ancianos se puede realizar mediante The Vulnerable Elderly Survey (VES 13) que les asigna un puntaje que permite predecir dicho riesgo.

Esa definición también abarca a los adultos frágiles o que ya presentan cierto grado de deterioro. Estas personas tienen mayor riesgo de discapacidad que los lleva a depender de otras personas y también mayor riesgo de morir. El reconocimiento de los ancianos vulnerables con SVH podría impedir que estos pacientes se deterioren aún más.

Síndrome de vejiga hiperactiva en ancianos vulnerables

En los ancianos, el SVH y la incontinencia urinaria de urgencia (IUU) son factores pronósticos de mortalidad. Esta asociación se investigó en un estudio que entrevistó a 1.052 participantes con edades comprendidas entre los 60 y los 89 años, para establecer la relación de la urgencia miccional y la IUU con la mortalidad a los 10 años. Quinientos cuarenta y un individuos murieron durante el estudio y 435 fueron encuestados nuevamente. La tasa de mortalidad en los varones con IUU fue del 86% contra el 57% en los que no presentaron IUU. En las mujeres con este trastorno la mortalidad fue del 54%, a diferencia de las que no presentaron IUU, en las que fue del 38%. Luego del ajuste estadístico de la variable edad, la urgencia miccional y la IUU se mantuvieron como factores pronósticos de la mortalidad a los 10 años en los hombres, mientras que en las mujeres el principal factor predictivo fue la IUU. Asimismo, otro estudio detectó que en los hombres este tipo de incontinencia se presentó como un factor pronóstico de internación (estadísticamente significativo), aunque no ocurrió lo mismo en las mujeres de la misma edad.

También se observa que, o independencia de la edad, los pacientes con SVH presentan más enfermedades que los que no lo padecen. Algunas afecciones pueden predisponer a la aparición del SVH, mientras que otras pueden ser consecuencia de la incontinencia de urgencia (IU), por ejemplo: caídas, infecciones urinarias o cutáneas y depresión. La urgencia miccional está vinculada a las caídas y fracturas, y puede transformarse en un motivo de preocupación en este grupo debido a que los obliga a correr hacia el baño. La nocturia también se puede asociar con las caídas. Un estudio realizado en gerontes vulnerables mostró que el 27% de estos accidentes ocurren por la noche y que 54% se relacionan con las idas al baño.

Distintos estudios demostraron que el SVH se asocia con el estreñimiento crónico y que el tratamiento de esta último mejora en forma significativa la polaquiuria y la urgencia miccional en pacientes de 65 a 89 años. También se puede asociar con la incontinencia fecal, sobre todo en aquellos en los que el síndrome se presenta con incontinencia de urgencia.

Un estudio basado en la comunidad detectó que los gastos del SVH por individuo son mayores en los ancianos. En los hombres de 65 años o mayores el gasto anual fue 2.5 mayor que en los menores de 65, mientras que en el caso de las mujeres de 65 años o mayores fue 2.2 veces mayor. Otra investigación que evaluó los gastos asociados con la incontinencia urinaria según el tipo en mujeres de 40 años o mayores comprobó que la IUU genera más gastos que la incontinencia urinaria mixta o por estrés.

Tratamiento del SVH en los ancianos

The International Consultation on Incontinence elaboró recomendaciones para el tratamiento de la incontinencia urinaria en ancianos frágiles, que se definen como pacientes de 65 años o mayores con distintos tipos de discapacidad física (que afectan la movilidad, el equilibrio, la fuerza muscular, el procesamiento motor, las funciones cognitivas, la alimentación y la resistencia). Estas recomendaciones hacen hincapié en distintos factores como las enfermedades coexistentes, la polifarmacia, la asistencia que requieren para realizar las actividades diarias o la proporción importante de pacientes de esta edad que viven en asilos. Por eso aconsejan el tratamiento conservador con un enfoque conductual y precauciones en el uso de los antimuscarínicos. No obstante, hasta el momento no se elaboraron guías específicas para el tratamiento del SVH en ancianos vulnerables.

Los cambios que ocurren como consecuencia del envejecimiento pueden afectar el tratamiento del SVH. Por ejemplo, con la edad disminuye la capacidad vesical, se incrementa la frecuencia de contracciones involuntarias del detrusor, disminuye la contracción durante la micción y aumenta el volumen residual. También ocurren cambios en las regiones cerebrales que controlan la función vesical, lo que incrementa los síntomas del SVH.

El deterioro que se relaciona con la edad suele ser gradual, progresivo y lineal, aunque las enfermedades asociadas y la discapacidad pueden acelerar el proceso. La prevalencia de enfermedades asociadas con la edad aumenta en los sujetos a medida que envejecen. Esto puede dificultar el diagnóstico y tratamiento del SVH.

Como consecuencia de estas enfermedades, la polifarmacia es común en este grupo, lo que aumenta el riesgo de eventos adversos, que es mayor en los pacientes que viven en asilos. Por ejemplo, el uso de inhibidores de la colinesterasa en la demencia puede contribuir a la aparición de complicaciones urinarias en los ancianos.

El envejecimiento se asocia con alteraciones en el metabolismo hepático y en la depuración renal de medicamentos, lo que aumenta la sensibilidad a distintos fármacos y puede afectar el resultado de los tratamientos. Además, con la edad disminuye el contenido total de agua corporal y la masa magra, lo que lleva a la reducción de la grasa corporal y esto influye en la dosificación y la solubilidad de los fármacos. También aumenta el riesgo de discapacidad, que se define como la dificultad o la dependencia para realizar actividades esenciales para una vida autónoma y algunos estudios demostraron que esta es un factor pronóstico de mortalidad. No obstante, no es clara la relación entre el SVH y la discapacidad.

Estos cambios físicos pueden incrementar la gravedad de los síntomas y reducir la respuesta al tratamiento en los ancianos mediante la alteración de los mecanismos que provocan las manifestaciones del síndrome.

Eficacia y tolerancia de los tratamientos actuales del SVH en los ancianos

Los antimuscarínicos son el tratamiento de elección del SVH. Un ensayo clínico demostró que los tratamientos con tolderina u oxibutina fueron igualmente eficaces a la hora de mejorar los síntomas urinarios de pacientes de 50 años o mayores con SVH. Sin embargo, en los que recibieron tolderina la frecuencia de efectos adversos y la necesidad de reducir la dosis fueron menores. En un análisis conjunto de 2 estudios de fase III con fesoterodina en dosis de 4 mg u 8 mg este fármaco produjo una mejoría significativa en los síntomas del SVH en individuos menores de 65 años o con edades comprendidas entre los 65 y los 74 años; en los mayores de 75 sólo fue eficaz en dosis de 8 mg. Un estudio abierto también demostró que el aumento de la edad se asoció con una disminución leve pero significativa de la eficacia del tratamiento con tolderina. Estos datos fundamentan la hipótesis de que, en los ancianos, el SVH suele ser más grave y con mayor probabilidad de ser refractario al tratamiento, que lo hace diferente del síndrome que se presenta en pacientes jóvenes.

En la mayoría de los ensayos que evaluaron el uso de estos fármacos los efectos adversos más comunes fueron la sequedad de la boca y el estreñimiento. Este último es un problema importante en los ancianos, ya que su prevalencia aumenta con la edad y puede ser causa de los síntomas de SVH o agravarlos. Los antimuscarínicos pueden exacerbar el estreñimiento preexistente, a lo que se suma la disminución de la ingesta de líquidos por parte de los pacientes con SVH (que la agrava aún más) y el uso de otros fármacos.

Distintas investigaciones también demostraron que los anticolinérgicos pueden empeorar la función cognitiva en los gerontes, sobre todo en los que presentan demencia. Asimismo, muchos de estos agentes son metabolizados por las enzimas del citocromo P450, lo que aumenta la probabilidad de interacciones farmacológicas.

Las intervenciones que modifican la conducta resultan eficaces en una alta proporción de pacientes con SVH. Algunas de ellas se centran en la biorretroalimentación (biofeedback) mediante el control de los músculos del suelo pelviano, la retraoalimentación a través de la palpación vaginal o el vaciamiento vesical motivado.

Si bien los ensayos que evalúan las intervenciones conductuales incluyen con mayor frecuencia a los ancianos vulnerables, muchos carecen de rigor científico. La colaboración de los profesionales y de los cuidadores de los pacientes es esencial para poder llevar a cabo los programas de vaciamiento vesical motivado. En las investigaciones que examinan el entrenamiento vesical y las técnicas de biorretroalimentación suelen participar individuos motivados que no presentan alteraciones cognitivas o motoras. Sin embargo, estas características pueden no estar presentes en los ancianos vulnerables.

Distintos ensayos investigaron el efecto de la toxina botulínica de tipo A en el SVH; sin embargo, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos no aprobó su uso en este síndrome. Asimismo, los datos disponibles no hacen referencia a su aplicación en adultos, aunque un ensayo analizó su eficacia en pacientes de 75 años o mayores con SVH refractaria. El estudio incluyó a 14 individuos con SVH idiopática y 7 con SVH neurogénica. Luego de una sola inyección, 76.2% de los participantes mejoraron un 50% o más el número de micciones y de apósitos diarios.

En ancianos vulnerables el riesgo de retención urinaria o la necesidad de sondaje intermitente pueden limitar el uso de la toxina botulínica. Otra limitación del tratamiento es que el efecto de la toxina botulínica de tipo A no es permanente y, según un estudio, dura, en promedio, 7 meses. Por este motivo, los autores suponen que es probable que los pacientes vulnerables no toleren tratamientos múltiples. Asimismo, hasta el momento no se estableció la dosis que se debe emplear y la frecuencia de las aplicaciones.

El mecanismo exacto de la estimulación nerviosa a nivel sacro (ENS) se desconoce, aunque se cree que actuaría sobre el sistema nervioso central y el periférico. La FDA aprobó su aplicación en la urgencia miccional, la polaquiuria sin incontinencia urinaria y la retención urinaria de tipo no obstructivo. La ENS consta de 2 fases: la primera es de evaluación y en la segunda se procede a la implantación del generador de estímulos.

En un estudio longitudinal prospectivo en el que participaron mujeres de 75 años o mayores con SVH refractaria, se colocó un implante permanente en el 90% de las pacientes. Al comparar los casos con los controles (mujeres menores de 70 años) no se detectaron diferencias en cuanto a la frecuencia en la reprogramación del dispositivo o en los eventos adversos; sin embargo, en las ancianas el número de casos en que fue necesario retirar el generador fue mayor que en las más jóvenes. Las complicaciones más comunes son el dolor en el sitio del implante, la migración del dispositivo, los problemas en la herida y las alteraciones en la función intestinal. Estas últimas y los eventos adversos que se asocian con ellas se observaron con mayor frecuencia en los estudios en los que participaron pacientes mayores de 75 años. Otras desventajas son los costos de la intervención y que en los sujetos con implante la resonancia magnética está contraindicada.

Representatividad de los ancianos vulnerables en los ensayos clínicos

A pesar de los resultados alentadores de los distintos ensayos que evaluaron la terapéutica del SVH en los ancianos, la mayoría de los pacientes vulnerables son excluidos de estos estudios. Habitualmente se deja fuera a los sujetos con enfermedades coexistentes (hiperplasia benigna de próstata, alteraciones de la función renal o hepática) o que reciben distintos medicamentos, entre ellos, los anticolinérgicos. También es frecuente que no se incluya a ancianos con alteraciones en la función motora o cognitiva.

La discriminación debido a la edad es uno de los motivos por los cuales los profesionales evitan prescribir a los ancianos los tratamientos convencionales o terapias más intensivas. También es una de las causas por las que no se los invita a participar en los ensayos clínicos. Esto se debe a que la mayoría de los médicos tratantes creen que el número de eventos adversos podría ser mayor, lo cual también condiciona las decisiones que se toman al tratar el SVH.

La exclusión de los ancianos vulnerables en los protocolos de investigación hace que sus hallazgos no puedan aplicarse a este tipo de pacientes. La edad no es un buen criterio de selección, ya que no siempre refleja la heterogeneidad de este grupo. Los autores consideran que son necesarios estudios en los ancianos vulnerables para poder elaborar guías específicas del SVH.

En la mayoría de los ensayos clínicos sobre SVH los pacientes presentan otras enfermedades coexistentes. Sin embargo, son muy pocas las investigaciones que compararon la prevalencia de enfermedades coexistentes en pacientes ancianos con SVH y pacientes sin esta afección de la misma edad o jóvenes con SVH. Las enfermedades concurrentes fueron investigadas en un ensayo de 12 semanas de duración que empleó tolderina. En los pacientes de 65 años o mayores la prevalencia de hipertensión esencial, diabetes mellitus, artritis e hipercolesterolemia fue mayor que en los más jóvenes; no obstante, en estos últimos la depresión fue más frecuente.

También serían necesarias investigaciones que evalúen cuáles son los fármacos que más utilizan los ancianos con SVH (ya que suelen ser individuos polimedicados) y compararlos con controles de la misma edad o con los fármacos que reciben los pacientes más jóvenes con SVH. También hace falta examinar cómo estos medicamentos pueden interactuar con seguridad y eficacia en el tratamiento específico del síndrome.

Algunos fármacos utilizados habitualmente en los gerontes con SVH pueden contribuir a los síntomas urinarios y esto puede aumentar el número de prescripciones, ya que no se lo interpreta como un efecto adverso sino como una nueva alteración. Otros fármacos pueden tener actividad anticolinérgica (reconocida o no) y deteriorar la función cognitiva en los ancianos o los pacientes con demencia.

Conclusión

Los autores opinan que la información muestra que los tratamientos actuales del SVH en ancianos suelen ser seguros y bien tolerados. Sin embargo, muchos de estos hallazgos no se pueden extrapolar a los sujetos más vulnerables de este grupo de la población. Por lo tanto, advierten sobre la necesidad de elaborar nuevos ensayos clínicos que incluyan a estos últimos para poder elaborar guías de tratamiento específicas del SVH en los ancianos vulnera

Especialidad: Bibliografía - Geriatría