Papel de la HbA1c en el Diagnóstico y el Pronóstico de la Diabetes

• AUTOR : Selvin E, Steffes M, Coresh J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Performance of A1C for the Classification and Prediction of Diabetes
• CITA : Diabetes Care 34(1):84-89, Ene 2011
• MICRO : La determinación de los niveles de HbA1c para el diagnóstico de diabetes ha demostrado un rendimiento equiparable al de otros métodos de elección en la práctica clínica, así como una elevada especificidad para definir el riesgo a largo plazo de complicaciones asociadas con la enfermedad.

Introducción

Recientemente, los expertos han decidido incorporar a la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el algoritmo de diagnóstico de la diabetes (DBT). Sin embargo, el rendimiento de esta prueba aún no ha sido establecido ya que, en la actualidad, no existe un método de elección para la pesquisa de la enfermedad. Es probable que las mediciones de glucemia, por su mayor variabilidad intrínseca, disminuyan la precisión de la HbA1c como herramienta diagnóstica.

Los autores postulan que la determinación de los niveles de HbA1c, en todo su rango de valores y también en el umbral del 6.5% establecido por la American Diabetes Association, puede ser implementada con fines diagnósticos y pronósticos en la DBT, con un rendimiento superior al de otros métodos considerados como de referencia en la práctica clínica.

Materiales y métodos

Muestra en estudio

Los investigadores recurrieron a las bases de datos del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) y de un análisis secundario del Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III).

El ARIC abarcó una cohorte de 15 792 adultos de 45 a 64 años, de raza blanca o afroamericana, provenientes de cuatro comunidades de los Estados Unidos. Los participantes fueron evaluados clínicamente al inicio del proyecto, y después fueron citados a control a intervalos de aproximadamente 3 años. En cada control se recabaron datos sobre antecedentes personales de DBT y se extrajeron muestras de sangre para medición de glucemia en ayunas. En el segundo control se realizaron mediciones de HbA1c, cuyos valores fueron utilizados como punto de partida en el presente estudio.

De los sujetos que participaron del NHANES III, se incluyeron 2 596 en el análisis secundario.

Luego de aplicar los criterios de exclusión que consideraron convenientes (entre ellos el diagnóstico previo de DBT, el ayuno insuficiente o la ausencia de registros de glucemia o de HbA1c), los investigadores seleccionaron 12 485 individuos del ARIC y 691 del subgrupo del NHANES III.

DBT prevalente e incidental

A partir de los datos extraídos del ARIC, se elaboraron dos definiciones de DBT prevalente: 1) glucemia en ayunas > 126 mg/dl en una sola determinación inicial; 2) glucemia en ayunas > 126 mg/dl en dos determinaciones separadas. El intervalo entre las dos determinaciones de glucemia en ayunas fue de aproximadamente 3 años en el ARIC y de 2 semanas en el subgrupo del NHANES III.

Asimismo, el seguimiento de los participantes del ARIC dio origen a dos definiciones de DBT incidental: A) basada en la detección de DBT al momento de las visitas de control (por los valores de glucemia en ayunas, por indicación de tratamiento farmacológico o por referencia del paciente) durante un período máximo de 6 años; B) basada en la detección de DBT al momento de las visitas de control o de las encuestas telefónicas anuales durante un período máximo de 15 años.

Análisis estadístico

Las características de la muestra seleccionada para el estudio fueron analizadas con relación a las categorías de HbA1c (< 6.5% y > 6.5%). Para cada definición de DBT prevalente e incidental, se calcularon la sensibilidad, la especificidad y las razones de verosimilitud en todos los valores umbral de HbA1c. Por otra parte, se obtuvo el área bajo la curva (ABC) para la HbA1c en forma global y por subgrupos solamente en la población del ARIC, ya que en el subgrupo del NHANES III el número era insuficiente para el análisis: edad (< 60 años y > 60 años), raza (blanca o afroamericana) e índice de masa corporal (IMC) (< 25, 25 – < 30 y > 30 kg/m2). Otros datos del ARIC fueron utilizados para calcular el riesgo subsecuente de DBT durante el seguimiento. Con el método de Kaplan-Meier se efectuó una estimación de la incidencia acumulada a 10 años de DBT según cada categoría de glucemia en ayunas y de HbA1c al inicio del estudio.

Resultados

Entre los integrantes del subgrupo del NHANES III con niveles de HbA1c > 6.5% al inicio, el 80% presentó valores > 6.5% en la segunda medición en un intervalo de 2 semanas. De los que tenían una glucemia en ayunas > 126 mg/dl al inicio, el 70% mostró valores > 126 mg/dl en la segunda medición.

Si bien los autores no pudieron extraer datos sobre las determinaciones repetidas de HbA1c en la muestra del ARIC, constataron que un 60% de los individuos con una glucemia en ayunas > 126 mg/dl al inicio también tenían una glucemia en ayunas > 126 mg/dl en un intervalo de 3 años.

Con respecto al ABC para la HbA1c en el ARIC, el máximo valor le correspondió a la definición 2 de DBT, es decir, el hallazgo de una glucemia en ayunas > 126 mg/dl en dos determinaciones separadas por 3 años (0.936, intervalo de confianza 95% [IC 95%] 0.920-0.952). La precisión de los valores de HbA1c se mantuvo entre distintas categorías de edad y raza, pero se detectaron diferencias notables entre las categorías de IMC. Para la definición 1 (glucemia en ayunas > 126 mg/dl en una sola determinación inicial), la precisión de la HbA1c fue menor entre individuos con peso normal en comparación con aquellos con sobrepeso u obesidad, hecho que no se observó cuando se aplicó la definición 2. El ABC para la HbA1c en el NHANES III también alcanzó valores elevados con ambas definiciones.

En el ARIC, la sensibilidad de un valor de HbA1c > 6.5% para la identificación de DBT fue del 47% cuando se aplicó la definición 1 y del 67% cuando se aplicó la definición 2, mientras que la especificidad fue del 98% y del 97%, respectivamente.

Para los casos de DBT detectados al momento de las visitas de control durante 6 años de seguimiento (definición A), el ABC se calculó en 0.827 (IC 95% 0.813-0.840), mientras que para los casos detectados al momento de las visitas de control o de las encuestas telefónicas anuales durante una mediana de 14 años de seguimiento (definición B) fue de 0.733 (IC 95% 0.722-0.745).

El riesgo subsecuente de DBT se estimó en 12% a los 10 años y en 25% a los 15 años. La incidencia acumulada a 10 años fue del 88% en sujetos que tenían valores de glucemia en ayunas > 126 mg/dl y de HbA1c > 6.5% al inicio, y del 55% en aquellos con glucemia en ayunas > 126 mg/dl y HbA1c entre 5.7% y < 6.5%.

Conclusión

La precisión de la determinación de los valores de HbA1c para el diagnóstico de DBT prevalente resultó ser elevada para todas las definiciones y se mantuvo en cada subgrupo de la población estudiada (ABC > 0.80 en todos los casos). No obstante, la sensibilidad y la especificidad de los valores > 6.5% para identificar casos de DBT no diagnosticados fueron variables según las definiciones utilizadas. La implementación de mediciones repetidas de glucemia redujo significativamente la proporción de casos con valores discordantes (en especial aquellos con glucemia en ayunas > 126 mg/dl y HbA1c < 6.5%). En este estudio, el hallazgo de niveles de HbA1c > 6.5% mostró un alto valor predictivo, incluso en individuos con DBT no diagnosticada de acuerdo con sus valores de glucemia en ayunas. Los autores observaron que los pacientes con niveles de HbA1c elevados y glucemia en ayunas normal tenían una menor incidencia de la enfermedad que los que presentaban alteración en ambos parámetros, lo cual pone de manifiesto que tanto la HbA1c como la glucemia en ayunas cumplen un papel crucial en la predicción de DBT.

A pesar de que un valor umbral de HbA1c del 6.5% es altamente específico pero poco sensible para la identificación de DBT prevalente, para los investigadores esto no necesariamente significa que la HbA1c tenga escaso rendimiento, sino que podría ser más apropiada para detectar sujetos con mayor riesgo de presentar complicaciones vasculares a futuro.

Como limitaciones reconocen que no llevaron a cabo un típico estudio de evaluación diagnóstica y que no compararon en forma directa la precisión de la glucemia con la de la HbA1c. El reducido número de casos de DBT en el subgrupo NHANES III les impidió realizar análisis de mayor profundidad en esa población.

En síntesis, los autores establecen que la determinación de los valores de HbA1c tiene mejor rendimiento cuando se aplican criterios diagnósticos de DBT más estrictos (esto es, glucemia en ayunas > 126 mg/dl en dos mediciones separadas), en forma semejante a lo que sucede en la práctica clínica. Sobre la base de la información que obtuvieron del estudio, consideran válida la determinación de los niveles de HbA1c como método diagnóstico de DBT y demuestran que un valor umbral del 6.5% es altamente específico y razonablemente sensible para definir el riesgo a largo plazo de complicaciones microvasculares y macrovasculares en adultos no diabéticos. La mayor incidencia acumulada de DBT que se constató en pacientes con alteración de la glucemia en ayunas y de la HbA1c sugiere que ambos parámetros desempeñan una función importante en la predicción de la enfermedad.

Ref : ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología