Papel de la Hiperglucemia Aguda y de la Hemoglobina Glucosilada en el Pronóstico de Pacientes con Infarto de Miocardio y Elevación del Segmento ST

• AUTOR : Liu Y, Yang Y, Li J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Haemoglobin A1C, Acute Hyperglycaemia and Short-Term Prognosis in Patients Without Diabetes Following Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
• CITA : Diabetic Medicine 29(12):1493Dic 2012
• MICRO : Luego de un infarto de miocardio, los niveles elevados de hemoglobina glucosilada han sido asociados con mal pronóstico a largo plazo. No obstante, menos se sabe sobre su relación con el pronóstico a corto plazo. El presente trabajo demuestra que, en pacientes sin diabetes, la hiperglucemia aguda, y no la hemoglobina glucosilada, constituye un factor predictivo para el pronóstico a corto plazo luego de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Introducción

La elevación de la glucemia es un hecho común inmediatamente después de un infarto agudo de miocardio (IAM). Estudios previos han señalado que la hiperglucemia aguda luego de un IAM es un importante factor predictivo de supervivencia y complicaciones graves en pacientes con diabetes mellitus o sin ella.

Sin embargo, aún no hay consenso acerca de la razón por la cual se elevan los niveles de glucemia luego de un IAM. Por un lado, se ha sugerido que este hecho podría deberse a la presencia de una diabetes no diagnosticada. Por otro lado, si se considera que el metabolismo de la glucosa se modifica en la fase temprana de un IAM, la hiperglucemia aguda podría ser indicador de la liberación de catecolaminas inducida por el estrés.

El nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un indicador de los niveles de glucemia plasmática de los últimos 2 ó 3 meses. Este parámetro se ve afectado sólo mínimamente por el estrés de un IAM. Asimismo, la concentración de HbA1c ha sido asociada con la presencia de eventos cardiovasculares en distintas poblaciones de pacientes. No obstante, la relación entre HbA1c y el pronóstico a corto plazo luego de un IAM no ha sido completamente definida.

El presente trabajo tuvo por objetivo investigar y comparar el valor predictivo de la HbA1c basal y del nivel de glucemia de las primeras 24 horas posteriores a la admisión sobre los resultados a corto plazo de pacientes con IAM y elevación del segmento ST pero sin diagnóstico de diabetes.

Pacientes y métodos

A los fines del estudio, se reclutaron pacientes con diagnóstico clínico de IAM con elevación del segmento ST ingresados dentro de las 12 horas desde el comienzo de los síntomas. Se registró todo lo concerniente a información demográfica, factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de la enfermedad, presencia o ausencia de diagnóstico de diabetes, fármacos suministrados y procedimientos realizados durante la internación. Asimismo, se registraron los eventos cardiovasculares adversos, tales como muerte, shock cardiogénico y reinfarto, ocurridos a los 7 días o hasta el momento de la externación (si ésta se produjo antes de los 7 días) y a los 30 días luego de la admisión. Treinta días después del alta, los pacientes debieron concurrir a una consulta de seguimiento.

Por su parte, los niveles de glucemia fueron evaluados tres veces en las primeras 24 horas de la hospitalización (en la admisión, y a las 6 y 24 horas). Asimismo, la concentración de HbA1c fue obtenida mediante cromatografía líquida de alta resolución a partir de las muestras de sangre recogidas a nivel basal. Los participantes fueron divididos en quintiles según los niveles de HbA1c y de glucemia, y los resultados clínicos fueron comparados entre los distintos quintiles.

Los principales resultados evaluados fueron la mortalidad por cualquier causa a los 7 y a los 30 días. Como resultados secundarios se tomaron en cuenta los eventos adversos cardiovasculares graves, entre los que se incluyen mortalidad por cualquier causa, shock cardiogénico y reinfarto a los 7 y a los 30 días.

Resultados

El estudio incluyó un total de 4 793 pacientes con IAM y elevación del segmento ST, que no tenían diagnóstico de diabetes y de los cuales se tenía registro del nivel de HbA1c basal y de al menos una medición de glucemia (el 96% contaba con dos mediciones de glucemia, y el 93%, con tres). La edad promedio de los participantes fue de 63 años, y el 28.5% eran mujeres. La HbA1c promedio era de 5.9 +/- 1.0%, la glucemia promedio era de 8.0 +/- 3.0 mmol/l, y la glucemia al momento de la admisión, de 8.1 +/- 3.7 mmol/l.

Un total de 373 defunciones (7.8%) ocurrieron dentro de los 7 primeros días del diagnóstico, y 486 (10.1%) dentro de los 30 días posteriores al IAM. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad a 7 días y a 30 días entre los distintos quintiles de HbA1c. En cambio, se observó una relación en forma de J entre los quintiles de glucemia promedio y la mortalidad. Al utilizar el quintil 2 como grupo de referencia (glucemia promedio: 5.8 a < 6.7 mmol/l), las tasas de mortalidad a 7 y a 30 días resultaron levemente más altas en el quintil 1, y se incrementaron progresivamente con la elevación de la glucemia desde el quintil 3 hasta el quintil 5. Tendencias similares fueron obtenidas respecto de la incidencia de eventos cardiovasculares adversos graves. Asimismo, resultados similares fueron obtenidos al comparar la mortalidad y la tasa de eventos cardiovasculares adversos graves en pacientes categorizados según los quintiles de glucemia al momento de la admisión.

Por otra parte, se realizaron modelos de regresión logística de variables múltiples controlados por características demográficas, enfermedades concomitantes y tratamientos suministrados durante la internación. También en este caso el nivel de HbA1c tuvo un efecto neutral sobre la mortalidad a los 7 y a los 30 días, mientras que la glucemia promedio y la glucemia al momento de la admisión resultaron factores predictivos independientes de la mortalidad a 7 y 30 días. Tomando al quintil 2 como referencia, los pacientes con mayor nivel de glucemia promedio se asociaron con un incremento en el riesgo de mortalidad a 7 y 30 días; los pacientes con menor nivel de glucemia promedio también tuvieron un incremento en el riesgo de mortalidad. Los resultados fueron similares al analizar la glucemia al momento de la admisión en vez de la glucemia promedio.

A continuación, los participantes fueron reclasificados en cuatro grupos según los valores de ambas glucemias y el de la HbA1c. En este caso, los pacientes que tenían una glucemia promedio elevada y un nivel de HbA1c normal (grupo III) tuvieron una mortalidad a 7 y a 30 días significativamente más elevada que los otros tres grupos. Un resultado similar fue hallado para el riesgo de eventos cardiovasculares adversos graves a los 7 y 30 días. Asimismo, luego del ajuste por variables múltiples, un elevado riesgo de mortalidad fue sólo observado en el grupo III.

Discusión

El presente estudio de cohorte de pacientes hospitalizados con IAM y elevación del segmento ST ha demostrado que el control agudo y crónico de la glucemia tiene un efecto pronóstico diferente en los pacientes que no padecen diabetes. Un nivel elevado de HbA1c no se asoció con un incremento en el riesgo de mortalidad y otros eventos cardíacos adversos. En cambio, una glucemia promedio elevada fue un factor predictivo significativo para el pronóstico a corto plazo, aún luego del ajuste por potenciales factores de confusión. Asimismo, también se observó que los pacientes sin niveles altos de HbA1c pero con hiperglucemia aguda resultaron ser los de peor pronóstico luego de un IAM con elevación del segmento ST, lo que sugiere que es más probable que los resultados adversos que se asociaron con hiperglucemia aguda sean atribuidos al estrés originado en respuesta del IAM.

La HbA1c es un indicador del control de la glucemia a largo plazo, y ha sido postulada recientemente como un marcador de diagnóstico de diabetes. Numerosos estudios epidemiológicos avalan la idea de que la disglucemia, medida por el nivel de HbA1c, es un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares, incluido el IAM. Esta relación ha sido observada en la población general, tanto en personas con diabetes como sin ella. En el contexto del IAM, varios estudios han demostrado que un nivel elevado de HbA1c constituye un factor predictivo de la supervivencia a largo plazo. Sin embargo, la información disponible hasta el momento respecto del efecto de la HbA1c sobre los resultados a corto plazo luego de un IAM es mucho más limitada, y muchos de los hallazgos son, de hecho, contradictorios. Por lo tanto, el presente estudio permite extender la comprensión de la relación entre HbA1c y resultados a corto plazo luego de un IAM en pacientes sin diabetes dado que demuestra que un valor elevado de HbA1c no se asocia con una mayor mortalidad ni con otras complicaciones en este tipo de pacientes.

La hiperglucemia, en cambio, se asocia de manera independiente con mal pronóstico en los pacientes con IAM. Sin embargo, la fisiopatogenia precisa por la cual la hiperglucemia afecta los resultados clínicos aún no ha sido definida. Se ha considerado la posibilidad de que la hiperglucemia al momento de la admisión en pacientes sin diabetes pueda ser simplemente un marcador de diabetes no diagnosticada y, por lo tanto, estar asociada con mal pronóstico. No obstante, un reciente estudio informó que la hiperglucemia al momento de la admisión en pacientes con IAM sin diabetes no tiene relación con una tolerancia a la glucosa previamente alterada. Por su parte, otros estudios han sugerido una correlación entre las hormonas del estrés (adrenalina y cortisol) y el nivel de glucemia luego de un IAM, pero no se halló correlación entre estas y la HbA1c. Estos hallazgos sugieren que los resultados adversos asociados con hiperglucemia aguda pueden ser atribuidos con mayor probabilidad a la respuesta al estrés por daño isquémico que ser consecuencia de un trastorno metabólico preexistente.

La diferencia de pronóstico observada para la hiperglucemia aguda y la crónica sugiere que la glucemia promedio y la HbA1c deberían ser consideradas como dos estados metabólicos distintos. La hiperglucemia aguda en pacientes sin elevación de la HbA1c estaría reflejando la gravedad del IAM, resultado de la liberación de altos niveles de catecolaminas y cortisol y, por lo tanto, asociado con el pronóstico a corto plazo. En cambio, el nivel de HbA1c estaría reflejando los efectos deletéreos a largo plazo de la hiperglucemia crónica, por lo que no afectaría la mortalidad a corto plazo luego de un IAM con elevación del segmento ST. Por lo tanto, el reconocimiento del deterioro del control glucémico inducido por el estrés podría permitir la identificación de pacientes de alto riesgo.

Conclusión

Los resultados del presente estudio demuestran que, a diferencia de la hiperglucemia aguda, un nivel elevado de HbA1c no constituye un factor de riesgo para los resultados a corto plazo en el IAM con elevación del segmento ST en pacientes sin diabetes. Los pacientes con hiperglucemia aguda pero sin elevación de los valores de HbA1c se asociaron con peor pronóstico. Esto sugiere que el control glucémico crónico o los valores de HbA1c podrían ayudar a reconocer el estrés inducido por la hiperglucemia y contribuir así a identificar pacientes de alto riesgo.

 

 

Ref . ENDO, CLMED, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología