Papel de la Inflamación y de la Infección en la Prostatitis Crónica

• AUTOR: Vela Navarrete R, González Enguita C, Soriano García F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Prostatitis Crónica: Una Revisión Crítica de su Actual Definición Nosológica, Clasificación y Potencial Carcinogénesis
• CITA: Archivos Españoles de Urología 60(6):617-623, Jul 2007
• MICRO: La prostatitis crónica es una entidad de etiología indeterminada y con un patrón clínico sumamente variable. La clasificación actual deberá modificarse en la medida en que mejore el conocimiento sobre los mecanismos etiopatogénicos.

Introducción

A diferencia de la prostatitis aguda, fácilmente detectable y tratable, la prostatitis crónica (PC) es una entidad imprecisa, de etiología indeterminada y con un patrón clínico sumamente variable. En esta revisión, los autores resumen los avances diagnósticos y terapéuticos más recientes.

Perfil clínico y clasificación de las PC

Desde fines de la década del 60, se considera que no todas las PC son de naturaleza infecciosa, a pesar del proceso inflamatorio que las caracteriza. Los estudios que evaluaron la cantidad de bacterias y de leucocitos en muestras de orina tomadas antes, durante y después del masaje prostático (cada una de ellas representa una región específica de la vía urinaria inferior), permitieron una primera clasificación de las prostatitis en prostatitis bacteriana aguda, prostatitis bacteriana crónica, PC abacteriana y prostatodinia. En este último rubro, se incluyen pacientes que refieren especialmente molestia o dolor pelviano asociados o no con trastornos miccionales. Esta clasificación se mantuvo hasta 1995, año en el que fue reemplazada por la de los National Institutes of Health. En esta nueva clasificación aún se considera la prostatitis aguda, la forma crónica bacteriana y la forma inflamatoria crónica, pero se otorga particular relevancia a los pacientes con dolor pelviano (síndrome de PC y dolor pélvico); además, se introdujo el concepto histológico de prostatitis.

El dolor pelviano es la manifestación clínica predominante en un elevado porcentaje de pacientes con PC; el 46% refiere dolor en la próstata y en el área perineal; el 39% en el escroto y testículos; el 6% en el pene; el 6% en la vejiga; y el 2% en la región lumbar baja. Los síntomas urinarios más frecuentes incluyen el aumento de la frecuencia miccional, la dificultad para iniciar la micción, la debilidad del chorro miccional, la micción intermitente con esfuerzo y el dolor o escozor al orinar. La prostatitis asintomática inflamatoria se establece en pacientes sometidos a biopsia glandular por sospecha de cáncer y en los que sólo se comprueba un infiltrado de células mononucleares.

Dualidad prostática y PC

Se considera que la parte caudal es la región de la glándula que con mayor frecuencia se ve afectada por procesos infecciosos o inflamatorios, aunque ningún estudio evaluó este aspecto en particular. En pacientes menores de 50 años (antes de que aparezca la hiperplasia prostática benigna [HPB]), la prostatitis aguda es más común en la próstata caudal. Esto sería atribuible a factores anatómicos, dado que el drenaje de la parte posterior es más directo, por lo que se facilita el reflujo; asimismo, los flemones glandulares suelen localizarse en la glándula caudal, con perforación rectal; por último, la próstata caudal es la localización selectiva para la prostatitis litiásica, que con frecuencia se relaciona con infecciones crónicas.

La inflamación crónica de la próstata se asocia con HPB y con el carcinoma prostático. La HPB se caracteriza por un infiltrado de células mononucleares en las muestras que se obtienen por resección transuretral o por adenomectomía retropúbica; este infiltrado inflamatorio está compuesto esencialmente por linfocitos T y B, células que por la producción de mediadores inflamatorios contribuyen a la progresión de la hiperplasia. Asimismo, la inflamación crónica puede evolucionar a carcinoma de próstata, una lesión que afecta a la región caudal de la próstata en el 80% de los casos.

Diagnóstico de la PC

Para el diagnóstico de PC es necesaria la identificación de bacterias o células inflamatorias en la glándula prostática mediante la prueba de Stamey-Meares, siempre que se obtenga un volumen importante de muestra. Si bien no se conoce con precisión el origen de la secreción obtenida con el masaje, lo más probable es que la mayor parte corresponda a la porción caudal. El examen microscópico directo es importante para determinar el número de leucocitos y observar bacterias; el cultivo brinda los resultados definitivos en relación con el agente causal. Sin embargo, añaden los autores, la interpretación de los resultados no es fácil. Para ello, deben tenerse en cuenta algunos puntos particularmente importantes; por ejemplo, la diferencia en la cantidad de células inflamatorias y de bacterias (al menos 10 veces más) entre la muestra que se obtiene antes del masaje y las posteriores al procedimiento. Habitualmente, la PC se produce por gérmenes de la familia de las enterobacterias. Cabe señalar que la concentración de antígeno prostático específico aumenta en los procesos infecciosos.

Ningún parámetro clínico o de laboratorio es completamente específico para el diagnóstico de PC, el cual muchas veces se establece después de descartar otras alteraciones; además, se estima que en más del 30% de los pacientes no puede determinarse el origen etiopatogénico. Aunque cada vez se le asigna mayor importancia diagnóstica a la ecografía transrectal, todavía no se dispone de una sistematización para la interpretación de los hallazgos. La biopsia perineal, el procedimiento diagnóstico definitivo, sólo está indicada para casos de sospecha de carcinoma. Por otra parte, la histología es esencial para identificar la presencia de granulomas en la próstata.

PC y dolor pelviano

El dolor es el síntoma predominante en los pacientes con PC. Puede ser pelviano, perineal o prostático y origina importante ansiedad en los pacientes. Se identificaron recientemente 4 tipos esenciales de dolor: nociceptivo, inflamatorio, neuropático y disfuncional, cada uno de ellos con factores desencadenantes y patogenia propios. En ocasiones, el dolor puede ser muy intenso y algunos pacientes presentan trastornos psiquiátricos (síndrome bipolar) que pueden influir en la percepción e intensidad del dolor; actualmente, los antidepresivos y ansiolíticos forman parte del esquema terapéutico en combinación con la terapia clásica con antimicrobianos, antiinflamatorios y alfa bloqueantes.

Prostatitis histológica y su inclusión en la clasificación de las prostatitis

Las células mononucleares constituyen el hallazgo patognomónico en las muestras que se obtienen por resección transuretral y por adenomectomía retropúbica. Los estudios recientes confirmaron que el carcinoma de próstata es más frecuente en los pacientes con indicios histológicos de inflamación.

Conclusiones

Cada vez se presta mayor atención a la posibilidad de una etiología del dolor extraprostática en el síndrome de prostatitis crónica y dolor pelviano, lo que resulta muy importante desde el punto de vista terapéutico. La categoría de prostatitis histológica, señalan los autores, debería excluirse de la clasificación propuesta por los National Institutes of Health y ser reemplazada por una entidad que refleje mejor la relación existente entre la inflamación crónica, la hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata.

Especialidad: Bibliografía - Urología