Papel de la Resonancia Magnética en el Enfoque de los Pacientes con Síndromes Coronarios Agudos

• AUTOR : Dall’Armellina E, Choudhury R
• TITULO ORIGINAL : The Role of Cardiovascular Magnetic Resonance In Patients With Acute Coronary Sindromes
• CITA : Progress in Cardiovascular Diseases 54(3):230-239, Nov 2011
• MICRO :  Papel de la Resonancia Magnética en el Enfoque de los Pacientes con Síndromes Coronarios Agudos

Introducción

La resonancia magnética cardiovascular (RMCV) constituye una técnica de diagnóstico por imágenes que puede aplicarse en individuos con enfermedad coronaria estable. Se destaca que se ha validado clínicamente la utilidad del refuerzo tardío con gadolinio (RTG) para la diferenciación entre áreas cicatrizales y áreas viables del miocardio, así como su valor para definir la probabilidad de recuperación funcional. La capacidad para brindar información relacionada con la perfusión, el volumen de miocardio dañado y los parámetros cuantitativos de la función miocárdica ha permitido postular un potencial papel de la RMCV en el diagnóstico y la estratificación de los pacientes con síndromes coronarios agudos.

RMCV y síndromes coronarios agudos
Se reconoce la importancia de la reperfusión coronaria temprana para evitar las lesiones irreparables del miocardio. Por consiguiente, se hace énfasis en la necesidad de métodos de diagnóstico adecuados y de la administración de una terapia eficaz. Si bien el electrocardiograma y los biomarcadores séricos son herramientas útiles, estos parámetros pueden resultar negativos en las primeras etapas de la presentación clínica. Asimismo, aun en presencia de resultados positivos, estos marcadores no permiten reconocer la magnitud de las lesiones reversibles o irreversibles, o bien definir la arteria involucrada en el proceso. De igual modo, la evaluación de la eficacia del tratamiento y el pronóstico a corto y a largo plazo se fundamenta en datos de la angiografía, la resolución de los cambios en el segmento ST y los resultados del ecocardiograma, los cuales brindan información relativamente menor, en comparación con la RMCV. Este método se vincula con la capacidad de demostrar la presencia de miocardio no viable, incluso en personas con fracción de eyección normal, así como para reconocer áreas miocárdicas de potencial generación de arritmias letales. La utilización de la RMCV en forma temprana en sujetos con dolor torácico e incremento de los niveles de troponinas, pero en ausencia de lesiones por angiografía coronaria, podría resultar útil para el diagnóstico diferencial con afecciones como la miocarditis o las miocardiopatías.

Aplicabilidad y factibilidad

Aunque se advierten las potenciales ventajas de la RMCV (caracterización tisular intrínseca, imágenes multiplanares, ausencia de necesidad de radiación ionizante), la aplicación de este recurso a corto plazo ha sido limitada por consideraciones logísticas y por el alto costo. De todos modos, la potencial utilización de métodos de RMCV ponderada en T2 permitiría distinguir la isquemia miocárdica aguda de las áreas de infarto crónico, así como definir el miocardio rescatable (tejido en riesgo de lesión irreversible, con edema agudo, pero sin RTG). A pesar de que esta metodología se considera promisoria, se admite la necesidad de su validación para confirmar su aplicabilidad clínica. La interpretación de las imágenes por RMCV puede modificarse en función de los cambios dinámicos descritos en el miocardio con lesión aguda; por consiguiente, se postula la importancia de una estandarización de las imágenes en pacientes con síndromes coronarios agudos. Por otra parte, a diferencia de la ecocardiografía, el equipo de RMCV no puede trasladarse hasta la cama del enfermo. Asimismo, estas técnicas no se indican en sujetos con implantes metálicos, si bien se admite que el uso de marcapasos podría representar sólo una contraindicación relativa.
Los protocolos apropiados de RMCV incluyen la evaluación de la función, la detección de edema y las imágenes tardías con aplicación de gadolinio. La estimación de la perfusión en reposo y las imágenes tempranas con gadolinio pueden ser útiles como complemento en algunas circunstancias. El tiempo total de realización del estudio no supera en general los 30 minutos.

Secuencias convencionales y novedosas

La RMCV ponderada en T2 permite reconocer pequeñas variaciones en la composición tisular atribuidas a la presencia de líquido intracelular; estos cambios agudos en el miocardio pueden identificarse dentro de los 20 minutos posteriores al evento isquémico. Del mismo modo, el edema miocárdico se verifica mediante la aplicación de otras estrategias, como las secuencias de precesión libre en estado de equilibrio (SSFP, por sus siglas en inglés). En cambio, la hemorragia que caracteriza los infartos de miocardio después de la reperfusión puede identificarse mediante secuencias como las imágenes ponderadas en T2-estrella. La detección de sangrado se define como el principal factor predictivo de remodelado ventricular izquierdo, en forma independiente del tamaño del infarto.
En cambio, las imágenes con RTG se asocian con la acumulación del medio de contraste en el espacio intersticial del miocardio, en especial tras la muerte de los miocitos y su reemplazo por tejido fibrótico. Este refuerzo de la señal por acumulación de gadolinio ha sido observado tanto en presencia como en ausencia de reperfusión del miocardio. La resolución espacial del RTG resulta adecuada para estimar el volumen de la lesión y su extensión transmural; la cuantificación de las áreas cicatrizales constituye un recurso para identificar la potencial viabilidad de la lesión y la eventual reversión de la disfunción del miocardio.
En relación con las imágenes funcionales, se destaca que la secuencia SSFP facilita la rápida adquisición de datos durante la totalidad del ciclo cardíaco. La acentuada diferencia en las imágenes de la sangre y el miocardio asegura el reconocimiento de los límites del endocardio y la estimación de la motilidad parietal, el volumen, la fracción de eyección y la masa miocárdica. El cálculo del espesor de la pared del ventrículo izquierdo agrega valor diagnóstico y permite mejorar la sensibilidad y especificidad de la RMCV para la detección de un infarto agudo de miocardio. Asimismo, las imágenes de perfusión de primer paso, tanto en reposo como durante el estrés inducido por la perfusión de adenosina, se asocian con elevado valor predictivo negativo en sujetos con elevada probabilidad de síndrome coronario agudo que no presentan signos electrocardiográficos de isquemia o elevación de los valores de troponinas.

Potencial valor adicional

Se reconoce el eventual valor de la RMCV efectuada en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, en el marco de la historia clínica, el electrocardiograma y la determinación de biomarcadores. En estos enfermos, la presencia de edema en la RMCV se considera un marcador temprano de isquemia miocárdica en tejidos con riesgo de lesiones irreversibles; estos signos de edema permiten el diagnóstico diferencial entre infarto agudo y las lesiones cicatrizales.
Por otra parte, aun en sujetos con dolor precordial y alteraciones electrocardiográficas pueden verificarse coronarias normales en la angiografía. En individuos con precordialgia y probabilidad intermedia de enfermedad coronaria, la RMCV facilita la detección de lesiones miocárdicas incluso en ausencia de elevación de los niveles circulantes de troponina I. En una evaluación integral en la que se incluya la pesquisa de edema, el RTG y las imágenes funcionales, se considera posible la definición de áreas de isquemia aguda, cicatrices crónicas, anomalías de la motilidad regional parietal y la función global. Se advierte que la potencial identificación de cicatrices o áreas de infarto previo se asocia con valor pronóstico.
Asimismo, se señala que la RMCV efectuada antes del tratamiento invasivo del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST se vincula con el reconocimiento de áreas con lesiones reversibles (presencia de edema sin RTG) o irreversibles (RTG positivo), así como con la cuantificación de la función miocárdica regional y global. En los sujetos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST, la RMCV facilita la estimación de los efectos de las intervenciones terapéuticas. La aplicación de técnicas ponderadas en T2-estrella, en conjunto con la valoración del RTG, permite la detección de hemorragias y obstrucción microvascular, las cuales se definen como factores asociados con mal pronóstico.

Discusión

Los actuales conocimientos asociados con los resultados de la RMCV y su relación con la fisiopatogenia del infarto de miocardio se fundamentan en modelos experimentales, cuya principal limitación es la extrapolación al contexto clínico. La potencial variabilidad de los resultados resulta aún más acentuada a corto plazo, en el contexto de los cambios dinámicos y evolutivos de las consecuencias de la isquemia del miocardio.
Se reconoce el valor pronóstico del RTG en pacientes con procesos subagudos o crónicos, aunque se advierte que el mecanismo patogénico subyacente no ha sido definido. Aunque la relevancia del RTG para verificar la presencia de cicatrices o de miocardio viable en la cardiopatía isquémica crónica no es motivo de controversias, la relevancia de su aplicación en pacientes agudos aún debe definirse.
En otro orden, si bien la detección de edema, en combinación con el RTG, se emplea para definir el miocardio potencialmente rescatable, se debate acerca de la presunción de que las imágenes hiperintensas ponderadas en T2 representan zonas de riesgo o con lesiones reversibles. No se ha demostrado que la RMCV permita distinguir entre las áreas de edema correspondientes a infarto de miocardio o a lesiones reversibles.
Se advierte además que la delimitación de un infarto de miocardio por medio del RTG depende en forma acentuada del algoritmo de segmentación y del operador. Esta salvedad también se aplica para la cuantificación del edema miocárdico.

Conclusiones

Se reconoce un potencial papel de la RMCV en pacientes con síndrome coronario agudo, en virtud de su capacidad para una caracterización más completa del tejido miocárdico y la posibilidad de diferenciar las cicatrices del miocardio viable. Se propone la realización de nuevos estudios para la validación clínica de la aplicabilidad de la RMCV y la demostración de su eficacia en este contexto.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología