Papel de los Niveles de la Proteína C-Reactiva en la Incidencia de Hipertensión Arterial

• TITULO : Papel de los Niveles de la Proteína C-Reactiva en la Incidencia de Hipertensión Arterial
• AUTOR : Hoon Lee J, Yang D, Chae S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Incremental Predictive Value of High-Sensitivity C-Reactive Protein for Incident Hypertension: The Hypertension-Diabetes Daegu Initiative Study
• CITA : Clinical and Experimental Hypertension 36(5): 302-308, Ago 2014
• MICRO : La proteína C-reactiva representa un factor predictivo independiente de aparición de hipertensión arterial. La incorporación de este marcador a los modelos con los factores tradicionales de riesgo se asoció con un aumento importante del área bajo la curva, en términos de la predicción.

 

Introducción

La inflamación sistémica tiene un papel decisivo en la aparición de arteriosclerosis y de síndromes coronarios agudos (SCA); en al menos tres estudios, los niveles de la proteína C-reactiva (PCR), un marcador de inflamación sistémica, se asociaron con el riesgo de eventos cardiovasculares.

Según algunos trabajos recientes, la hipertensión arterial (HTA) también podría ser un trastorno inflamatorio; de hecho, la inflamación induce disfunción del endotelio y aumento de la presión arterial. En numerosos ensayos transversales, los pacientes con HTA tuvieron concentraciones más altas de PCR, en comparación con los individuos normotensos. Incluso así, las vinculaciones entre la incidencia de HTA y la concentración de PCR no han sido estudiadas en forma prospectiva. Por su parte, el valor predictivo de la PCR, en combinación con los factores convencionales de riesgo cardiovascular, no se evaluó en sujetos asiáticos, quienes tienen niveles más bajos de PCR, en comparación con las poblaciones occidentales. Los objetivos del presente estudio fueron determinar la asociación entre los niveles de la PCR ultrasensible y el riesgo de HTA y establecer el valor del agregado de la PCR a los factores tradicionales de riesgo cardiovascular, en términos de la predicción de HTA, en sujetos normotensos.

 

Pacientes y métodos

El estudio HYpertension-Diabetes Daegu Initiative (HYDDI) fue un ensayo de población realizado, en 2003, en Dalseong-gun, Daegu. Los residentes de dicha región reciben atención médica comunitaria en centros rurales de Corea del Sur.

Para el presente trabajo se consideraron los sujetos de 20 años o más; en forma aleatoria se seleccionaron

2 680 residentes de 26 comunidades rurales; 1 806 de ellos aceptaron participar en el estudio y para 1 160 de estos sujetos se dispuso de información acerca de los niveles basales de la PCR.

El 73.1% de los participantes (n = 848) completó los 5 años de seguimiento; la muestra para los análisis finales estuvo integrada por 452 individuos no hipertensos. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, los antecedentes clínicos y la historia familiar de enfermedades crónicas. También se consideró el tabaquismo, la actividad física y el consumo de alcohol. Según los criterios de la American Diabetes Association, la diabetes se diagnosticó en los sujetos con glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl o con glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con glucosa ≥ 200 mg/dl y en los pacientes que recibían tratamiento hipoglucemiante. Se calcularon la circunferencia de la cintura y el índice de masa corporal (IMC). En las muestras de sangre se determinaron los niveles de la glucosa, colesterol total, triglicéridos, colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y PCR.

La HTA se estableció según los criterios del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII), es decir en los sujetos con presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg o en los enfermos tratados con fármacos antihipertensivos. La pre-HTA se diagnosticó en los pacientes con PAS de 120 a 139 mm Hg o con PAD de 80 a 89 mm Hg. Las cifras normales de presión arterial fueron las < 120 mm Hg y < 80 mm Hg. Se analizaron los sujetos en quienes se detectó HTA (HTA incidente) en el transcurso del estudio.

Las comparaciones entre los grupos se efectuaron con pruebas de la t y de Chi al cuadrado; en los análisis se utilizaron los valores de PCR transformados en logaritmos. Mediante modelos de regresión multivariados se identificaron los factores predictivos independientes de la HTA incidente.

El valor predictivo adicional de los parámetros evaluados en los modelos de regresión se evaluó con cocientes de probabilidades. Los participantes se clasificaron en tres grupos, en función de los niveles basales de la PCR. Se estimaron los odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) de HTA incidente, en relación con los terciles de PCR; el tercil más bajo se consideró el de referencia. En los modelos finales se incluyó el ajuste según el sexo, la edad, el IMC, la PAS, la PAD, la presencia de diabetes, los niveles séricos de colesterol total, el tabaquismo, el consumo de alcohol y la actividad física.

El valor discriminativo de la PCR, luego de considerar la HTA y otros factores de riesgo, se estableció con el estadístico C de Harrell, la mejoría neta en la reclasificación y la mejora de discriminación integrada; para las comparaciones se aplicaron curvas ROC.

 

Resultados

La media y mediana de la PCR fueron de 1.14 ± 1.50 mg/l y 0.57 mg/l, respectivamente. Los valores de PCR, transformados en logaritmos, tuvieron una distribución normal.

Durante los 5 años de seguimiento, en el 21.9% (99 de 452) de los sujetos inicialmente normotensos se estableció el diagnóstico de HTA. Los niveles séricos de la PCR fueron significativamente más altos en los pacientes con HTA incidente (1.41 ± 1.62 mg/l, en comparación con 1.05 ± 1.40 mg/l; p = 0.027, en los sujetos que no presentaron HTA).

En los modelos de regresión logística multivariados, el logaritmo de la PCR (OR = 1.89; IC 95%: 1.05 a 3.39; p = 0.035) y la PAS (OR = 1.07; IC 95%: 1.03 a 1.11, p = 0.001) fueron factores predictivos independientes de la aparición de HTA, luego del ajuste según el sexo, la edad, el IMC, la PAD, la presencia de diabetes, los niveles séricos de colesterol total, el tabaquismo, el consumo de alcohol y la actividad física.

El logaritmo de la PCR, agregado a la PAS y a los factores convencionales de riesgo cardiovascular, se asoció con valor predictivo adicional.

En los modelos posteriores, los pacientes se clasificaron según los niveles de la PCR: tercil 1: < 0.38 mg/l (n: 151); tercil 2: 0.38 mg/l a 0.96 mg/l (n: 151) y tercil 3: PCR > 0.96 mg/l (n: 150). La edad, el peso, el IMC, la circunferencia de la cintura y de la cadera, la PAS, la PAD, la glucemia en ayunas, el recuento de glóbulos blancos y los niveles séricos de triglicéridos y de colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDLc) aumentaron sustancialmente en la medida en que la concentración de la PCR fue más alta. El número de sujetos diabéticos y fumadores fue más alto en el grupo con niveles más altos de PCR. Se comprobó una relación gradual entre los niveles séricos de la PCR y la aparición de HTA (p para la tendencia = 0.001).

La incidencia de HTA aumentó en relación con los terciles de PCR; los OR de aparición de HTA desde el tercil inferior (de referencia), hasta el tercil superior fueron de 1, 1.97 y 2.72, respectivamente, en los análisis iniciales; de 1, 2 y 2.76, en el mismo orden, en los modelos con ajuste según el sexo, y de 1, 1.83 y 2.43 en los modelos con ajuste por edad y sexo. En los modelos que consideraron los restantes factores de riesgo, los OR de HTA desde el tercil más bajo hasta el más alto fueron de 1, 1.83 y 2.33, respectivamente.

El área bajo la curva (ABC) del primer modelo de predicción, con la inclusión de la edad, el sexo, el IMC, la PAD, la diabetes, el tabaquismo, el consumo de alcohol y la actividad física) fue de 0.664; cuando se agregó la PAS (segundo modelo), el ABC aumentó a 0.697 (sin embargo, la diferencia respecto del primer modelo no fue significativa; p = 0.11). El agregado del logaritmo de la PCR al segundo modelo (modelo 3) aumentó sustancialmente el ABC a 0.720, respecto de los valores obtenidos en el primero modelo (p = 0.009) y en el segundo modelo (p = 0.042).

La incorporación de la PAS al modelo 1 se asoció con una mejoría neta de la reclasificación de los participantes (p = 0.05); también mejoró significativamente la discriminación integrada (p = 0.003). El agregado de la PCR al segundo modelo indujo una mejora neta en la reclasificación de los pacientes incluso más importante, en comparación con los modelos 1 (p < 0.001) y 2 (p < 0.001). La incorporación del logaritmo de la PCR al modelo 2 también mejoró en forma considerable la discriminación integrada, en comparación con los modelos 1 (p < 0.001) y 2 (p = 0.045).

 

Discusión y conclusiones

En el presente estudio, realizado en una amplia población rural de Corea, los niveles basales de la PCR y la PAS fueron factores predictivos independientes de la aparición de HTA. Además, la concentración de la PCR incrementó el valor predictivo de los modelos en los cuales se consideró la PAS y los factores tradicionales de riesgo cardiovascular.

Los resultados de al menos tres trabajos previos sugieren que la inflamación podría participar en la fisiopatogenia de la HTA; sin embargo, las vinculaciones entre la PCR y la HTA no han sido concluyentes. En este trabajo, en cambio, la PCR predijo la aparición de HTA.

La PCR se asocia con disfunción del endotelio y con los marcadores de inflamación. Los niveles elevados de PCR podrían inducir un aumento de la presión arterial, al reducir la síntesis de óxido nítrico por las células endoteliales. El resultado final es la vasoconstricción, la adhesión de los glóbulos blancos, la activación plaquetaria, la oxidación y la mayor síntesis de endotelina 1. La PCR también ejerce efectos proarterioscleróticos, al aumentar la expresión del receptor de tipo 1 de la angiotensina.

A diferencia de los trabajos anteriores, el presente estudio, realizado en una cohorte asiática, tuvo un diseño prospectivo. Sólo dos ensayos previos, ambos en poblaciones occidentales, fueron prospectivos; en el Women’s Health Study (WHS) sólo se evaluaron mujeres, en tanto que el Rotterdam Study, todos los participantes tuvieron más de 55 años. Además, en este último sólo se analizó la relación entre la PCR y la hipertensión sistólica aislada.

La identificación de nuevos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, en los pacientes asintomáticos, tiene una relevancia clínica decisiva. En este contexto, la PCR podría ser un marcador potencialmente útil. En el WHS, los niveles más altos de PCR predijeron la aparición de hipertensión arterial, en mujeres normotensas. Estas observaciones sugieren que la PCR podría ser un indicador de enfermedad arteriosclerótica subclínica o de daño vascular temprano, anterior a la aparición de arteriosclerosis o hipertensión arterial. La información en conjunto sugiere que la PCR podría ser el mejor estudio para la estratificación temprana del riesgo cardiovascular; también parece ser un marcador apto para monitorizar la eficacia de los tratamientos.

La mediana de los niveles de PCR en el presente estudio fue de 0.57 mg/l, inferior a la encontrada en poblaciones occidentales. Según los criterios establecidos por los Centers for Disease Control and Prevention, American Heart Association Workshop on Inflammatory Markers and Cardiovascular Disease, los umbrales de PCR < 1 mg/l, de 1 a 3 mg/l y > 3 mg/l definen el riesgo cardiovascular bajo, intermedio y alto, respectivamente. Por lo tanto, los sujetos evaluados en la presente ocasión tuvieron un riesgo cardiovascular bajo.

En el WHS, el riesgo de aparición de HTA fue considerablemente más alto en las pacientes en el tercer quintilo de la PCR (0.90 a 1.73 mg/l), en comparación con las enfermas en el quintilo inferior (< 0.43 mg/l). En el presente estudio, el riesgo de HTA incidente fue mayor en los individuos con niveles de PCR en el tercil superior (> 0.96 mg/l).

A pesar de las limitaciones inherentes al diseño de la investigación, los hallazgos en conjunto indican que los niveles basales de la PCR se asocian moderadamente con un mayor riesgo de aparición de HTA. Por lo tanto, la inflamación podría tener un papel importante en la fisiopatogenia de la HTA.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología