Papel del Metilfenidato en el Consumo de Cocaína en Pacientes con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

• TITULO : Papel del Metilfenidato en el Consumo de Cocaína en Pacientes con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
• AUTOR : Levin F, Evans S, Kleber H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Methylphenidate Treatment for Cocaine Abusers With Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Pilot Study
• CITA : Journal of Clinical Psychiatry 59(6): 300-305, Jun 1998
• MICRO : Existen pocos tratamientos para la adicción a la cocaína. El metilfenidato resultó eficaz en presencia de comorbilidad con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el adulto.

Introducción

Más de 30 medicamentos han sido probados para el tratamiento de la dependencia de cocaína y, sin embargo, su tratamiento sigue siendo incierto. Probablemente esto se deba, al menos en parte, a la existencia de comorbilidad con otros trastornos no tratados. Diversos estudios confirmaron que los individuos con síntomas persistentes de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) durante la edad adulta, presentan mayor riesgo de tener un trastorno por abuso de drogas. Aproximadamente el 15% de los pacientes con abuso de cocaína puede tener un TDAH, en tanto que el 35% de aquellos con abuso de cocaína que busca tratamiento, tiene antecedente de TDAH en la infancia.

Los psicoestimulantes, en particular el metilfenidato, son los fármacos más eficaces para tratar el TDAH en la infancia. La mayoría de los estudios que evaluó el metilfenidato informó mejoría en los síntomas de la enfermedad en adultos, pero los datos son limitados con relación a su efecto en los pacientes con abuso de drogas y TDAH. Se ha sugerido que el metilfenidato, la pemolina o la bromocriptina pueden ser útiles para los pacientes con abuso de cocaína y TDAH, y que el metilfenidato también puede ser eficaz en pacientes con alcoholismo y TDAH, pero ninguno de estos estudios recolectó exámenes toxicológicos de orina en forma rutinaria ni evaluó los síntomas de TDAH con instrumentos de investigación clínica.

Dado que los informes de casos y los estudios a doble ciego propusieron que el metilfenidato es útil en el tratamiento de los síntomas del TDAH en pacientes con abuso de drogas con TDAH del adulto, el próximo paso consiste en determinar si este fármaco reduce el consumo de cocaína. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar en mayor profundidad la seguridad, la viabilidad y la eficacia del metilfenidato para el tratamiento conjunto del TDAH del adulto y el abuso de cocaína.

Materiales y métodos

En el marco de la investigación se ofreció tratamiento gratuito para el TDAH y abuso de cocaína mediante un aviso; hubo 109 respuestas. Treinta y dos sujetos reunieron los criterios iniciales de selección y se les realizaron 2 exámenes adicionales para el TDAH: la Wender Utah Rating Scale y la Adult Behavior Checklist (ABC). La primera es una herramienta en la que los pacientes describen su conducta durante la infancia, mientras que la ABC es un cuestionario que emplea, para llegar a un diagnóstico del TDAH, todos los síntomas incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Así, se escogieron 24 pacientes que luego fueron evaluados con la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I and II Disorders (SCID-I y SCID-II) y versiones de la SCID para TDAH en la infancia y en el adulto; éstas son herramientas de diagnóstico que adhieren estrictamente a los criterios del DSM-IV. Finalmente, 17 pacientes quedaron seleccionados. Las embarazadas o en período de lactancia fueron excluidas del estudio. Se usaron también los Utah Criteria como enfoque alternativo para el diagnóstico del TDAH, aunque no para decidir la inclusión de individuos en el estudio.

Se informó a los pacientes que recibirían uno de dos fármacos, desimipramina o metilfenidato, y se les destacó que ambas drogas parecían promisorias para el tratamiento del TDAH en adultos, pero que su utilidad no estaba confirmada en la adicción a la cocaína.

Durante 12 semanas los pacientes acudieron tres veces por semana a la clínica de desintoxicación de cocaína en el New York State Psychiatric Institute. En las primeras 2 a 4 semanas se estabilizó a los pacientes en un tratamiento con metilfenidato de liberación prolongada, en dosis de 40 a 80 mg/día, divididas en dos tomas. Durante el período de estudio, todos los pacientes recibieron terapia conductual estandarizada. Para asegurar la uniformidad de terapia, se utilizó un manual estructurado para la prevención de recaídas y el mismo psicólogo proporcionó el tratamiento individual semanal a todos los pacientes. Las sesiones se basaron en la identificación de las situaciones de riesgo para el consumo de cocaína y la implementación de estrategias cognitivas y conductuales para evitar el consumo en esas situaciones. El impacto de los síntomas del TDAH en el abuso de cocaína también se trató en las sesiones cuando se consideró pertinente.

Se tomaron los puntajes obtenidos en el período de selección de pacientes, los que se efectuaron durante el estudio y en el control, a los 3 meses luego de finalizado. Los valores de metilfenidato se midieron en sangre una vez por semana y se efectuaron estudios de laboratorio de rutina mensualmente. La valoración semanal de los síntomas del TDAH se realizó por medio de la Targeted Attention Deficit Disorder Symptoms Scale(TADDS) y la ABC. La primera evalúa áreas destacadas de particular dificultad para los pacientes con TDAH del adulto: dificultades de atención, hiperactividad, irritabilidad, inestabilidad del estado de ánimo, sobrerreactividad, desorganización e impulsividad.

La valoración del abuso de drogas incluyó al Addiction Severity Index (ASI), un cuestionario acerca de las ansias de consumo (craving) de cocaína, escalas visuales analógicas al respecto y los resultados toxicológicos de orina. El ASI utiliza información objetiva y subjetiva de los últimos 30 días para producir un puntaje de intensidad y frecuencia de uso, que fue aplicado al inicio, en la semana 6, la semana 12 y a los 3 meses de finalizado el estudio. Los pacientes aportaron muestras de orina tres veces por semana para ser analizadas para cocaína.

Resultados

De los 17 pacientes seleccionados, 12 iniciaron el estudio. Dos abandonaron dentro de las 4 primeras semanas. Diez completaron 8 semanas y 8, finalizaron el ensayo.

De los 10 pacientes que completaron al menos 8 semanas de estudio, 6 eran hombres y 4, mujeres. La media de edad fue de 34 ± 1.4 años y la media de la edad al comienzo del uso regular de cocaína fue 22 ± 1.0 años (entre los 16 y los 26 años). Antes del tratamiento, la media del costo semanal del uso de cocaína fue de 380 ± 155 dólares (entre 25 y 1 500 por semana) y la vía principal de administración era la intranasal (80%). Ningún paciente comunicó haber recibido tratamiento previo con metilfenidato, en la infancia o en la adultez. La comorbilidad psiquiátrica fue frecuente: el 40% tenía al momento del estudio, un trastorno de ansiedad no relacionado con el consumo de sustancias (eje I) y el 60% presentaba al menos uno de los siguientes: trastorno antisocial de la personalidad o trastorno límite de la personalidad (eje II). Seis de los 10 pacientes tenían TDAH del adulto, según los Utah Criteria.

La dosis de metilfenidato de liberación prolongada para los 10 pacientes varió desde los 40 hasta los 80 mg/día. Los efectos secundarios que aparecieron con más frecuencia fueron sequedad bucal, mayor frecuencia cardíaca, agitación y nerviosismo. Sin embargo, ningún paciente discontinuó el tratamiento debido a estos efectos adversos. Tampoco se encontraron cambios significativos en los resultados de los análisis de sangre realizados de rutina.

Los datos obtenidos durante el período de selección y la primera semana de estudio se compararon con los de las 2 últimas semanas. Se observó una mejoría significativa en los síntomas de TDAH valorados por la TADDS, excepto en la labilidad del estado de ánimo. Asimismo, los puntajes ofrecidos por la ABC, en los 8 pacientes que completaron el estudio, se redujeron casi un 50% (de 35.6 ± 3.4 a 18.2 ± 4.2; p < 0.05).

La mayoría de los pacientes informó que el craving de cocaína fue mínimo dentro de las 3 primeras semanas y la frecuencia del uso de la droga descendió significativamente (de 9.8 ± 2.7 días a 1.1 ± 0.5 días; p < 0.006) cuando se compararon las 4 semanas previas al registro del estudio y la últimas 4 semanas. El puntaje de intensidad de uso del ASI descendió significativamente (de 6.0 ± 0.7 a 2.5 ± 1.1; p < 0.02), así como el craving analizado por las escalas visuales analógicas (p =0.01). El porcentaje de muestras de orina con resultados positivos para cocaína también disminuyó significativamente (p < 0.05).

Las mediciones de metilfenidato en sangre indicaron el cumplimiento satisfactorio del tratamiento en general. Los pacientes asistieron al 91% de las citas en la clínica y se recolectó el 85% de las muestras de orina y sangre.

De los 10 pacientes que completaron al menos 8 semanas de estudio, 7 fueron localizados para la consulta complementaria a los 3 meses de finalizada la investigación. Tres de ellos continuaban en tratamiento con metilfenidato y sus muestras de orina resultaron negativas para cocaína. Los 4 pacientes restantes no recibían este fármaco y 2 de ellos tuvieron muestras de orina con resultados positivos para cocaína.

Discusión

Los resultados de este estudio sugieren que el metilfenidato de liberación prolongada, en dosis de hasta 80 mg/día, puede reducir los síntomas del TDAH, el craving de cocaína y el uso de esta droga entre los pacientes con TDAH y abuso de cocaína.

Dado que pueden existir diferentes relaciones entre el TDAH y el abuso de cocaína, es poco probable que un solo enfoque (por ejemplo, el farmacológico) pueda proveer el tratamiento apropiado cuando coexisten estos diagnósticos. No obstante, el metilfenidato puede ayudar a reducir la impulsividad o mejorar la concentración permitiendo que la terapia de prevención de recaídas u otras técnicas terapéuticas sean más eficaces.

Debido a que metilfenidato tiene potencial como sustancia de abuso, su utilización en pacientes con adicciones es discutible. Teóricamente, el metilfenidato puede traficarse, aumentar el craving de cocaína o puede producir efectos cardiovasculares graves cuando se combina con esta droga. De todas maneras, ninguno de estos puntos planteó un problema significativo durante el curso de este estudio.

La eficacia del metilfenidato en el presente estudio pudo haberse visto influenciada o exclusivamente producida por el diseño abierto del estudio, el apoyo proporcionado por las interacciones frecuentes con el equipo de investigación o el beneficio terapéutico de la terapia individual de prevención de recaídas.

Frecuentemente, los fármacos que se mostraron promisorios para el tratamiento de la adicción a la cocaína en ensayos abiertos, fueron ineficaces en ensayos a doble ciego más extensos. De esta manera, los hallazgos de este estudio deben juzgarse con cautela.

Como limitaciones del estudio, los autores consideran que un ensayo farmacológico sin otras intervenciones terapéuticas y con un contacto limitado con el equipo de investigación, podría considerarse una forma más pura de evaluar la utilidad de una droga. Sin embargo, es evidente que la terapia conductual mejora el mantenimiento y el cumplimiento de la farmacoterapia. Por lo tanto, para evaluar correctamente la eficacia de nuevos métodos para la dependencia de cocaína son importantes los recursos que mejoren el cumplimiento del tratamiento.

Conclusiones

Al momento de realizado este estudio existen pocos tratamientos promisorios para la adicción a la cocaína. Los autores refirieron que fueron capaces de tratar a una población difícil y demostraron, clínicamente, reducciones significativas en los síntomas del TDAH y el abuso de cocaína. Estos hallazgos justifican continuar con la investigación del metilfenidato, en estudios con diseño a doble ciego, para esta población de diagnóstico dual.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría