Patogenia, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Ovario Poliquísticos en la Adolescencia

• AUTOR : Diamanti-Kandarakis E
• TITULO ORIGINAL : PCOS in Adolescents
• CITA : Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 24(2):173-183, Abr 2010
• MICRO : El síndrome de ovarios poliquísticos es una entidad que aparece en la pubertad y se caracteriza por la presencia de hiperandrogenismo, anovulación e insulinorresistencia. Su incidencia en la adolescencia se desconoce debido a que su diagnóstico es dificultoso. La modificación de la dieta y los hábitos de la paciente son el aspecto más importante de su tratamiento. La terapia con metformina y flutamida tiene un papel adyuvante.

 

Introducción

Alrededor del 6.5% de las mujeres fértiles adultas sufren el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP). Se desconoce su incidencia real en la adolescencia. En 2006, la Androgen Excess Society resaltó al hiperandrogenismo (HA) clínico o bioquímico en combinación con la disfunción ovárica así como las anormalidades ecográficas y funcionales como las características esenciales del SOP. Estos criterios se aplican en las mujeres adolescentes y adultas por igual.

El SOP aparece típicamente durante la pubertad; no obstante, algunos aspectos clínicos y hormonales se asemejan a la pubertad normal. El autor señala que resulta difícil distinguir a la adolescente normal con ciclos anovulatorios transitorios tras la menarca y con ovarios multiquísticos, de la amenorrea y la morfología poliquística del SOP. Se demostró en adolescentes con oligomenorrea (OM), que quienes manifestaron los patrones bioquímicos del SOP luego presentaron la entidad. La mitad de las mujeres con OM a los 15 años permanecen así a los 18, lo cual debería hacer revalorar el concepto de que la OM es normal durante la adolescencia. Mediante ecografía puede resultar difícil distinguir el ovario poliquístico del ovario con múltiples quistes propio de la pubertad, aunque éste presenta menor cantidad de estroma y quistes de mayor tamaño. La escala de Ferriman-Gallwey que se emplea para valorar el HA puede ser menos exacta en las adolescentes, ya que se estandarizó para mujeres de raza blanca adultas. La definición bioquímica también es difícil debido a la variación intraensayo e interensayo, en especial cuando los niveles de testosterona no superan 100 ng/dl.

Patogenia del SOP

Se postuló que el peso al nacer está relacionado con el SOP ya que se han asociado sus variaciones patológicas (tanto bajo peso como alto peso) con la aparición de esta entidad. La ganancia de peso rápida en las niñas nacidas con peso bajo, así como la adiposidad sostenida en las nacidas con peso elevado pueden precipitar la adrenarca en forma prematura. La hiperinsulinemia (HI) y el HA pueden aparecer debido al agotamiento de la capacidad para expandir el tejido adiposo subcutáneo. La pubarca prematura es un antecedente del SOP. De surgir antes de los 8 años, el riesgo de sufrir SOP alcanza un 10 % a un 15%, en especial si los niveles de sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) y delta 4 androstenediona (D4A) son muy elevados. El fenotipo de las mujeres con SOP aparece al final de la pubertad o en la adultez. Las pacientes con antecedentes de peso alto al nacer suelen manifestar la tríada completa del SOP, mientras que las que tienen antecedentes de peso bajo al nacer suelen presentar ovarios de morfología normal. El HA es fundamental en el SOP, tanto en el aspecto reproductivo como metabólico. La exposición intrauterina al exceso de andrógenos es el factor patogénico que aparece de forma más precoz. Esto fue demostrado en monos androgenizados en la etapa prenatal, los cuales presentaron las alteraciones típicas del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal con exceso de secreción de hormona luteinizante (LH) y aumento de la secreción ovárica de andrógenos. Además, experimentaron las manifestaciones metabólicas típicas del SOP. Los andrógenos estimularían la secreción de la LH al inhibir el mecanismo de retroalimentación negativa de los esteroides ováricos en el hipotálamo. Se observó que el SOP se asocia con el aumento de la frecuencia de la secreción pulsátil de la hormona liberadora de gonadotrofinas atribuible a las alteraciones del mecanismo de retroalimentación. Mediante la administración del inhibidor del receptor para andrógenos flutamida se logró corregir la alteración en la inhibición del eje por la progesterona, lo que sugiere que los andrógenos son los responsables de este efecto. Se ignora el origen del exceso de andrógenos para la exposición intrauterina en ausencia de trastornos virilizantes. El HA materno no parece ser la causa dado el efecto protector de la aromatasa placentaria que los metaboliza a estrógenos. En forma independiente de la alteración del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, el exceso de andrógenos podría provenir del exceso de actividad de las células de la teca, las que secretan 7 hidroxiprogesterona y D4A. A nivel ovárico, el HA se vincula con la anovulación ya que estimula el desarrollo de folículos pequeños e inhibe su maduración, lo cual altera la foliculogénesis. Además inhibe a la aromatasa, con lo que disminuye la secreción de estrógenos que altera la fase folicular tardía y, en consecuencia, la ovulación. El HA que perdura hasta la adultez conduce a la obesidad central y la insulinorresistencia (IR), es el evento primario del SOP.

La HI y la IR podrían ser los mecanismos clave en la perpetuación del SOP; no obstante, se presentan en las últimas etapas de la pubertad. Se ignora si la HI es consecuencia del HA o viceversa, debido a que los datos actuales son contradictorios. Las alteraciones metabólicas del SOP son más notorias en las adolescentes obesas, quienes poseen mayor prevalencia de intolerancia a la glucosa y una reducción de la fase inicial de secreción de insulina. Entre un 40% y un 60% de las mujeres con SOP sufren exceso de peso. La obesidad peripuberal contribuye a la aparición del síndrome, como se observó en un grupo de adolescentes obesas que normalizaron sus niveles de testosterona al bajar de peso. La HI en forma directa y al potenciar los efectos de la LH, estimula la secreción de los andrógenos por la teca ovárica. El tejido adiposo es la principal fuente de testosterona a partir de los andrógenos circulantes. La presencia de obesidad sería un factor determinante en la aparición del cuadro metabólico del SOP ya que esta entidad no se presenta en las pacientes delgadas y puede desencadenar la aparición del síndrome metabólico en las adolescentes sin SOP. Además de la dieta hipercalórica, una dieta rica en azúcares refinados puede contribuir a la aparición de esta entidad ya que se ha hallado una asociación entre los andrógenos y los productos finales de la glucosilación avanzada en las mujeres con SOP. Además, se halló que se correlacionan con los niveles de la hormona anti Mülleriana.

Diagnóstico

El diagnóstico de SOP en la adolescencia debe hacerse en el marco de las particularidades hormonales de esta etapa. Se ha propuesto un sistema en el que la presencia de 4 de los criterios citados define el SOP en la adolescencia: hiperandrogenemia clínica: acné o hirsutismo grave o persistente; hiperandrogenemia bioquímica: testosterona > 50 ng/dl, índice LH/FSH > 2; IR e hiperinsulinemia: acantosis nigricans, alteración de la tolerancia a la glucosa y obesidad central; oligomenorrea más allá de los 2 años posmenarca; diagnóstico ecográfico de poliquistosis ovárica.

La hiperandrogenemia bioquímica es un aspecto esencial. El autor recomienda la determinación de la testosterona total y la testosterona libre, así como de la globulina transportadora de esteroides sexuales; sin embargo, dadas las dificultades técnicas de la medición de la testosterona libre es necesario un mínimo de 2 muestras. También deberían medirse los niveles de SDHEA y D4A. Las determinaciones deberían hacerse entre el tercer y quinto día de la menstruación. Si bien entre el 5% y 30% de las mujeres con SOP tienen una hiperprolactinemia moderada, debe evaluarse el nivel de prolactina para excluir la presencia de un prolactinoma.

El diagnóstico diferencial con la hiperplasia suprarrenal congénita tardía suele ser dificultoso y debería basarse en el nivel de 17 hidroxiprogesterona en la fase folicular temprana. Una concentración superior a 2 ng/ml debe ser seguida por una prueba de estimulación con ACTH, con lo cual se obtiene una respuesta exagerada en la hiperplasia adrenal. Algunas adolescentes con SOP también presentan esta respuesta, en cuyo caso es necesario hacer una genotipificación del ADN para hacer el diagnóstico. El experto puntualiza que deben siempre descartarse otras causas ya que el SOP es un diagnóstico de exclusión.

Tratamiento

El tratamiento del SOP se dirige a sus alteraciones básicas: la anovulación, el HA y la IR. El adelgazamiento y el mantenimiento de un peso corporal normal son aspectos prioritarios. Una pérdida de peso del 10% mejora la función menstrual y la fertilidad en forma paralela a la corrección de las alteraciones metabólicas. Una segunda etapa es la farmacoterapia, la cual no sustituye los beneficios de la corrección del estilo de vida. La metformina permite corregir la IR y, en consecuencia, la función ovárica. La sensibilización a la acción insulínica es seguida por la disminución de los niveles de andrógenos y la regularidad menstrual. El manejo sintomático del SOP suele hacerse con antiandrógenos y anticonceptivos orales. La flutamida tiene efectos beneficiosos sobre el metabolismo y la función ovárica, en especial en las pacientes con antecedentes de pubarca precoz, los cuales se potencian si se emplea en conjunto con metformina. Inclusive mejoró las alteraciones metabólicas del SOP en las pacientes con pubarca temprana y antecedentes de peso bajo al nacer. Los anticonceptivos hormonales pueden tener efectos adversos sobre el perfil lipídico y la IR. Los estrógenos provocan IR en forma dependiente de la dosis. Los progestágenos tienen afectos androgénicos variables y pueden alterar la distribución de la grasa corporal. El efecto de los anticonceptivos orales sobre el metabolismo de los hidratos de carbono dependerá de la sensibilidad a la insulina de la paciente, del efecto androgénico de la droga y su capacidad de disminuir la androgenemia, de las diferencias antropométricas que pueden afectar la acción de la insulina y del curso del SOP junto con los factores ambientales. Las pacientes con SOP y exceso de peso pueden sufrir con mayor frecuencia los efectos adversos de los anticonceptivos orales. También presentan efectos trombóticos en forma dependiente de la dosis que aumentan el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o trombosis arterial, en especial en las mujeres fumadoras mayores de 35 años. Estos agentes no deberían indicarse en caso de enfermedades cardiovasculares, trombosis venosa, hepatopatías, migraña, depresión, obesidad mórbida y la presencia de una masa mamaria sin diagnóstico.

Conclusiones

El SOP es una entidad endocrina cuyo inicio se remonta a la niñez y a la vida intrauterina. Durante la infancia, las niñas con alteraciones de peso al momento del nacimiento, tanto alto como bajo peso de nacimiento, poseen una predisposición mayor a presentar una adrenarca precoz y, en consecuencia, SOP. Las alteraciones metabólicas de esta enfermedad pueden extenderse inclusive más allá de la menopausia. Las pacientes jóvenes deben ser estimuladas a modificar su dieta y a hacer ejercicio. Los fármacos tienen un papel adyuvante a la modificación del estilo de vida. Las pacientes con alto riesgo pueden beneficiarse con un tratamiento precoz con una combinación de metformina y flutamida. La intervención terapéutica oportuna en las adolescentes en riesgo de SOP podría evitar el curso natural de esta entidad; aunque es necesaria la realización de más investigaciones al respecto.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología