Patrón de Uso de Fármacos para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en Dinamarca

• TITULO : Patrón de Uso de Fármacos para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en Dinamarca
• AUTOR : Pottegard A, Bjerregaard B, Moreno S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Use of Medication Against Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in Denmark: A Drug Use Study From a Patient Perspective
• CITA : European Journal of Clinical Pharmacology 69(3):589-598, Mar 2013
• MICRO : El patrón de uso de los fármacos para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en Dinamarca por lo general coincide con las recomendaciones vigentes. Sin embargo, algunos hallazgos, como el incremento de la dosis y la utilización simultánea de otros agentes psicotrópicos, merecen ser mejor estudiados.

Introducción

Si bien las recomendaciones para el tratamiento farmacológico a corto plazo del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en los niños y adolescentes se basan en indicios firmes a partir de estudios clínicos, la utilización y la adhesión a largo plazo son aspectos que aún no se conocen con precisión. Además, no se dispone de guías para el diagnóstico y el tratamiento del TDAH en los adultos, y en esta población, los psicoestimulantes a menudo son utilizados sin indicaciones establecidas y sin que se disponga de información suficiente sobre la eficacia y seguridad del tratamiento prolongado.

El TDAH habitualmente se asocia con otros trastornos psiquiátricos, de modo que el uso de otros psicofármacos es muy común; incluso así, el patrón de uso de otros agentes psicotrópicos no se conoce con precisión.

En un estudio previo, los autores determinaron la utilización, las diferencias regionales y los patrones de prescripción de fármacos para el TDAH en Dinamarca, entre 1995 y 2011, desde la perspectiva nacional. El objetivo del presente trabajo fue evaluar estos aspectos, desde la perspectiva de los enfermos; específicamente se analizó el patrón de uso de los agentes para el TDAH en función de la duración del tratamiento, las dosis utilizadas y el uso simultáneo con otros agentes psicotrópicos en niños, adolescentes y adultos.

Pacientes y métodos

Para el estudio se utilizó la información proporcionada por el Registry of Medicinal Product Statistics (RMPS), iniciado en 1995; este registro incluye datos sobre todos los fármacos vendidos en las farmacias danesas de la comunidad. La base de datos incluye información sobre la edad y el sexo de los enfermos, la fecha de entrega de la medicación, la clasificación Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), la cantidad, como dosis diaria definida(defined daily doses [DDD]) y el número de identificación del fármaco (Nordic article number), entre otros datos.

Se incluyeron aquellos pacientes con al menos una prescripción de metilfenidato o atomoxetina entre 1995 y 2011; sólo se consideraron las prescripciones de modafinilo en los enfermos que habían recibido con anterioridad metilfenidato o atomoxetina, ya que el modafinilo representa una droga de tercera línea para el tratamiento del TDAH. Por lo tanto, las drogas para el TDAH, como grupo de fármacos, consistieron en el metilfenidato (de liberación inmediata y prolongada), la atomoxetina y el modafinilo. Se tuvieron en cuenta las prescripciones de otros psicofármacos (no usados para el TDAH) en los pacientes tratados con drogas para el TDAH, durante el último año del estudio. Se calculó el número de pacientes tratados en la población global danesa no incluidos en la cohorte de TDAH.

Para los análisis estadísticos se consideraron distintos grupos de edad (0 a 1 año, 2 a 5 años, 6 a 12, 13 a 17, 18 a 24, 25 a 49, y 50 años o más); en todos los casos se consideraron las DDD: 30 mg para el metilfenidato, 80 mg para la atomoxetina y 300 mg para el modafinilo. Se evaluaron seis aspectos esenciales: duración de la adhesión al tratamiento (mediante curvas de Kaplan-Meier), por categorías de edad; dosis utilizadas de metilfenidato (el agente de primera línea para el tratamiento del TDAH) en cada paciente y modificaciones en el transcurso del tiempo; porcentaje de pacientes tratados inicialmente con atomoxetina; utilización simultánea de atomoxetina y metilfenidato; uso de metilfenidato de liberación inmediata y de liberación prolongada; y otras clases de fármacos usados concomitantemente con las drogas para el TDAH (según tres grupos de edad: menores de 18, 18 a 49 años y 50 años o más).

Resultados

Los pacientes que comenzaron el tratamiento antes de los 13 años presentaron inicialmente índices más altos de adhesión; la diferencia, sin embargo, disminuyó en el transcurso del tiempo. El porcentaje de enfermos que recibieron una única prescripción estuvo entre 6% y 14%; los índices de abandono fueron más altos en los grupos de edad en los cuales el fármaco se utiliza sin aprobación (6% a 7% en los pacientes de 6 a 17 años, en comparación con 14% entre los enfermos de 18 a 49 años).

En términos de las dosis utilizadas, las seis categorías de edad mostraron una evolución llamativamente similar, con un patrón estable hasta 2003, y un incremento posterior constante. Por lo tanto, los datos restantes se presentan sólo como valores para el primer trimestre de 2002 y el tercer trimestre de 2011.

El porcentaje de pacientes con TDAH tratados inicialmente con atomoxetina como terapia de primera línea aumentó de 4% en el primer trimestre de 2009 a 11% en el tercer trimestre de 2011; la edad promedio y la distribución por sexo de estos enfermos fueron similares a los de los pacientes tratados con metilfenidato. Entre estos últimos, el 11% y 2% recibieron en el transcurso del año una prescripción de atomoxetina o modafinilo, respectivamente.

En el análisis de utilización simultánea de atomoxetina y metilfenidato se incluyeron 44 364 enfermos; 80% sólo utilizaron metilfenidato y 6% usaron únicamente atomoxetina. Para el 9% se comprobaron episodios de tratamiento superpuesto. En el total de 19 415 280 días de exposición al metilfenidato se registró una superposición con atomoxetina de 2%, mientras que para los 2 284 845 días de tratamiento con atomoxetina se observó un 15% de superposición con metilfenidato.

Para el análisis del uso simultáneo de metilfenidato de liberación inmediata y de metilfenidato de liberación prolongada se consideraron 41 888 pacientes; 28% de ellos sólo usaron el primer preparado, y el 20% utilizó únicamente metilfenidato de liberación prolongada. Globalmente se encontraron episodios de superposición de ambos preparados en el 36% de los enfermos (10 101 945 días de tratamiento con metilfenidato de liberación inmediata, con 19% de superposición con metilfenidato de liberación prolongada; 13 877 779 días de terapia con metilfenidato de liberación prolongada, con 14% de superposición con metilfenidato de liberación inmediata).

Para la cohorte que recibió fármacos para el TDAH en el último año del estudio se registraron 315 365 prescripciones de otros fármacos. Los agentes más comunes de la categoría N0 fueron los anestésicos locales, los opiáceos, otros analgésicos y antipiréticos, los antimigrañosos, los antiepilépticos, los anticolinérgicos, los agentes dopaminérgicos, los antipsicóticos, los ansiolíticos, los hipnóticos y sedantes, los antidepresivos, los fármacos utilizados para los trastornos de adicción y otras drogas con efectos sobre el sistema nervioso; todos ellos, principalmente, en pacientes adultos.

Entre los pacientes tratados con drogas para el TDAH en el tercer trimestre de 2011, los porcentajes de enfermos que recibieron simultáneamente melatonina fueron de 19.6% (en el grupo de 2 a 5 años), 14.2% (en los pacientes de 6 a 12 años), 8.4% (en los enfermos de 13 a 17 años), 4.3% (en los sujetos de 18 a 24 años), 3.2% (en los casos de 25 a 49 años) y 2.3% (en los participantes de 50 años o más).

Discusión

En el presente estudio se obtuvieron cuatro resultados principales. En primer lugar se comprobó que la duración promedio del tratamiento para el TDAH fue más prolongada (3.6 a 4.2 años) en los enfermos que comenzaron la terapia antes de los 13 años. En segundo lugar, los índices de abandono luego de una única prescripción fueron más altos entre los sujetos que utilizaron la medicación sin indicación aprobada (< 6 años y > 17 años). En tercer lugar, para todas las categorías de edad se observó un aumento de 39% a 90% en la dosis diaria promedio de metilfenidato, entre 2003 y 2010. Por último, se constató un uso incrementado de fármacos para trastornos neurológicos (ACT N), sobre todo antipsicóticos y antiepilépticos, entre los enfermos tratados con agentes para el TDAH.

La utilización del RMPS permitió evaluar la utilización de tratamiento en la totalidad de la población de Dinamarca, en un período de 17 años; además, la consideración de los datos obtenidos hasta 2011 permitió valorar los cambios más recientes en el abordaje del TDAH.

Algunas limitaciones del estudio merecen ser analizadas. Debido a que la indicación del tratamiento no siempre se registra en el RMPS y a la posibilidad de otras indicaciones (por ejemplo el uso de metilfenidato para la hipocalcemia) es posible que los resultados no fueran del todo precisos y que se hayan considerado algunos casos de narcolepsia. Sin embargo, la prevalencia de esta enfermedad en la población general danesa es de sólo 0.5 por cada 1000 personas, en comparación con 50 por cada 1000 individuos para el TDAH. Debido a que las anfetaminas y dexanfetaminas se utilizan poco en el TDAH, es muy improbable que las prescripciones de estos fármacos hayan motivado una subestimación de la duración de la terapia (los pacientes que pasaron a usar estos fármacos pudieron haber sido interpretados como casos de abandono terapéutico).

Los índices más altos de adhesión en los pacientes de hasta 13 años podrían vincularse con las necesidades académicas y las decisiones de los padres y los maestros, quienes suelen ser las personas que interpretan la eficacia de la terapia.

La duración óptima del tratamiento para el TDAH sigue siendo tema de discusión, y no existen indicios firmes que avalen posibles efectos positivos de los estimulantes sobre los principales síntomas de la enfermedad. Incluso así, se ha sugerido que el tratamiento sostenido podría ser beneficioso, en términos de las comorbilidades y la reducción de riesgo de adicciones, asociado con el TDAH. Los efectos adversos, psicológicos, sobre el crecimiento, y cardiovasculares, siempre deben ser tenidos en cuenta en este contexto. En modelos con animales se ha visto que el tratamiento prolongado puede asociarse con cambios permanentes en el metabolismo cerebral, con aparición de sensibilización, tolerancia o dependencia. De hecho, la European Medicines Agency recomienda intervalos regulares libres de tratamiento; no obstante, el cese brusco de la medicación puede motivar inatención e hipercinesia secundarias a la abstinencia, pero no como manifestación del TDAH per se.

En conclusión, los resultados revelan un patrón de uso similar al recomendado en las guías vigentes. Los aumentos aparentes en la dosis y la utilización simultánea de otros agentes psicotrópicos son fenómenos que deberán ser mejor investigados.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Neumonología - Pediatría