Patrones de Sangrado Menstrual en las Mujeres Tratadas con Acetato de Ulipristal o Placebo

• TITULO : Patrones de Sangrado Menstrual en las Mujeres Tratadas con Acetato de Ulipristal o Placebo
• AUTOR : Barlow D, Lumsden M, Bestel E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Individualized Vaginal Bleeding Experience of Women With Uterine Fibroids in the PEARL I Randomized Controlled Trial Comparing the Effects of Ulipristal Acetate or Placebo
• CITA : Human Reproduction 29(3): 480-489, Mar 2014
• MICRO : En las mujeres con fibromas uterinos, candidatas a cirugía, las que recibieron placebo continuaron con menstruaciones regulares y excesivas; mientras que la mayoría de las tratadas con acetato de ulipristal presentaron un inicio rápido de amenorrea o un sangrado mínimo.

Introducción

Los fibromas uterinos constituyen los tumores benignos más frecuentes, ya que se encuentran en el 20% al 75% de las mujeres en edad reproductiva y son sintomáticos en la mitad de los casos. El síntoma más común y problemático es el sangrado menstrual excesivo, que puede requerir intervenciones como histerectomía, miomectomía o embolización de la arteria uterina. Si bien no se cuenta con tratamientos farmacológicos eficaces a largo plazo, el uso prequirúrgico de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) puede inducir la reducción de los fibromas y el control del sangrado. El sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel (SIU-LNG) es eficaz en algunos fibromas, de pequeño tamaño, pero al ser anticonceptivo no es adecuado para las mujeres que desean concebir.

En 2012 se publicaron dos estudios aleatorizados y controlados que demostraron que el modulador selectivo del receptor de progesterona (MSRP), acetato de ulipristal (AUP), fue eficaz para inducir la disminución del tamaño de los fibromas y controlar el sangrado excesivo, en comparación con placebo o con agonistas de la GnRH (PEARL I y PEARL II, respectivamente). Los MSRP provocan cambios únicos en el endometrio, ya que no son hiperplásicos, aunque pueden producirse cambios quísticos.

El objetivo de esta investigación fue determinar la experiencia individualizada con el sangrado en mujeres con fibromas y anemia participantes del ensayo PEARL I que comparó con placebo el tratamiento con AUP durante tres meses.

Materiales y métodos

El diseño del estudio PEARL I fue a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo y se llevó a cabo en centros europeos y de India. Participaron mujeres de entre 18 y 50 años con fibromas uterinos de 3 cm o más, pero menores de 10 cm, un tamaño uterino no superior al correspondiente a 16 semanas de embarazo y con sangrado menstrual excesivo, candidatas a histerectomía o miomectomía. Las participantes se asignaron de modo aleatorizado a 13 semanas de tratamiento antes de la cirugía con placebo (n = 48), AUP a 5 mg/día (n = 95) y AUP a 10 mg/día (n = 94) en una relación 1:2:2. La edad promedio de las participantes era de entre 41 y 42 años, con un índice de masa corporal promedio de 24.6 a 25.9 kg/m2; el 85% al 90% eran de raza blanca, y el 10% al 15%, de origen asiático. Todas las mujeres recibieron 80 mg/día de hierro por vía oral durante la fase de terapia activa. Los criterios de valoración fueron la disminución del tamaño del fibroma medido por resonancia magnética y el porcentaje de mujeres que lograron una normalización en los patrones de sangrado.

El seguimiento se extendió durante seis meses luego de finalizado el tratamiento. No se permitió el uso de medicamentos concomitantes que pudiesen interferir con el patrón de sangrado. El patrón de sangrado menstrual se determinó por medio de una gráfica pictórica de la valoración de la pérdida de sangre (PBAC) validada que completaron las participantes. El perfil de sangrado determinado en la PBAC se realizó en el ciclo sin tratamiento, al comienzo de la terapia con AUP o placebo y a los tres meses y, en las participantes no sometidas a histerectomía, se extendió a las semanas 26 y 38. La caracterización de los patrones de sangrado se realizó mediante la clasificación de Belsey, elaborada bajo el auspicio de la Organización Mundial de la Salud.

Resultados

Hubo diferencias en la PBAC entre el grupo placebo, en el cual las mujeres continuaron con sus períodos menstruales, y los grupos de AUP, en los cuales en la mayoría de los casos se documentó amenorrea. La principal diferencia entre los grupos fue el predominio de menstruaciones regulares en el grupo placebo (81.3%) y el predominio de amenorrea o de amenorrea más un goteo mínimo en los grupos de 5 mg (63.2%) y 10 mg (71.3%) de AUP. Al inicio, en el grupo placebo, la mediana de duración del sangrado fue de 7.1 días y fue excesivo según la PBAC. Durante la fase de tratamiento, el 81.3% de las participantes continuaron con los períodos menstruales regulares y excesivos. Todas las integrantes del estudio fueron candidatas a cirugía, pero la mayoría optaron por posponerla o cancelarla y, por ende, se contó con datos de seguimiento a las 26 y 38 semanas. Durante ese período de seguimiento, la administración de hierro quedó a criterio del médico tratante. En el grupo placebo, 22 mujeres aportaron datos en la semana 26 y 21 en la semana 28 y el sangrado determinado en la PBAC fue excesivo. El impacto del tratamiento con AUP fue que ninguna mujer mantuvo períodos regulares y la mayoría notó un alivio rápido del sangrado menstrual excesivo, con un predominio de amenorrea o sangrado mínimo, como se mencionó anteriormente (63.2% con 5 mg de AUP y 71.3% con 10 mg de AUP). Otros patrones de sangrado menos comunes fueron el sangrado infrecuente (17.9% con AUP a 5 mg y 12.8% con AUP a 10 mg), sangrado frecuente, prolongado o ambos (12.7% y 11.7%, respectivamente) y el sangrado irregular (5.3% y 3.2%, en igual orden). En el grupo de 5 mg de AUP, se contó con datos de seguimiento en las semanas 26 y 38 para 48 mujeres (84% y 78.1%, con respecto a los valores basales) y para el grupo de 10 mg de AUP para 38 mujeres en la semana 26 (138.9% con respecto al inicio) y para 35 a la semana 38 (58.7% con respecto a los valores basales); el sangrado determinado por la PBAC se consideró excesivo. En los grupos de AUP, entre las mujeres con sangrado prolongado, frecuente o irregular hubo una mayor probabilidad de presentar fibromas submucosos (100% con AUP 5 mg y 78.6% con AUP 10 mg), pero no hubo correlación con los cambios endometriales asociados con el MSRP.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su estudio indicaron una alta tasa de amenorrea con el tratamiento con AUP y que el sangrado irregular con este agente fue más probable en las mujeres con fibromas submucosos. No se encontró una relación entre el patrón de sangrado y la presencia de cambios endometriales asociados con el MSRP. En el grupo placebo, los patrones de sangrado menstrual permanecieron como regulares y excesivos.

El AUP constituye una opción alternativa a las mujeres con fibromas. Se administra por vía oral, lo cual constituye una ventaja sobre los SIU; aunque se requiere anticoncepción adicional. Produjo una mejoría en el patrón de sangrado en el 80% de las mujeres. La tolerabilidad del fármaco es buena, con menos efectos que los agonistas de GnRH, la alternativa aprobada para uso prequirúrgico. Además, existe la posibilidad de un efecto remanente en algunas mujeres, aunque es difícil de predecir en cuáles se producirá. Es necesaria la realización de estudios a largo plazo.

Como limitación principal de la investigación se señala que se contó con datos de seguimiento en las semanas 26 y 38 sólo para las mujeres que rehusaron la intervención quirúrgica.

En conclusión, en las mujeres con fibromas uterinos, candidatas a cirugía, las que recibieron placebo continuaron con menstruaciones regulares y excesivas; mientras que la mayoría de las tratadas con AUP presentaron un inicio rápido de amenorrea o un sangrado mínimo.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología