Patrones de Tratamiento con Bivalirudina y Evolución a Corto Plazo de los Enfermos con Síndromes Coronarios Agudos

• AUTOR : Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Stefanadis C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Bivalirudin Use and One-Month Outcome in the Context of Contemporary Antiplatelet Treatment: Insights From the Greek Antiplatelet Registry
• CITA : Cardiovascular Therapeutics 32(3): 120-126, Jun 2014
• MICRO : En el ámbito de la práctica clínica, la indicación de bivalirudina en los pacientes con síndromes coronarios agudos está determinada por factores clínicos, bioquímicos y logísticos. La evolución de los enfermos a los 30 días no difiere según la utilización de bivalirudina.

Introducción

Las normativas vigentes recomiendan el tratamiento con bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina, en los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAM-ST) o IAM sin elevación del segmento ST (IAM-sST), sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP).

El tratamiento con aspirina más clopidogrel se indica en todos los enfermos con estas características; en cambio, el uso de los nuevos inhibidores de P2Y12, en simultáneo con bivalirudina, no está recomendado. De hecho, en los estudios en fase III de prasugrel y ticagrelor, la bivalirudina sólo se utilizó en una minoría de pacientes (3% y 2%, respectivamente). Sin embargo, en un trabajo, respecto de la terapia con clopidogrel, el tratamiento con agentes más nuevos se asoció con índices más bajos de trombosis del stent y de eventos cardiovasculares mayores (ECVM) en los sujetos tratados con bivalirudina; el beneficio observado no ocurrió a expensas de un mayor riesgo de hemorragia.

En el European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography (EUROMAX), la terapia con bivalirudina, iniciada durante el traslado del enfermo al laboratorio de cateterismo, mejoró el parámetro combinado de evolución a los 30 días de mortalidad y hemorragia mayor, no vinculada con la cirugía de derivación con injerto, en comparación con el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular o heparinas no fraccionadas, con la administración opcional de inhibidores de IIb/IIIa (5.1% en comparación con 8.5%; riesgo relativo = 0.60; p = 0.001). Los nuevos agentes fueron utilizados en más del 50% de los enfermos tratados con bivalirudina.

Por el momento se dispone de muy poca información en relación con la terapia con bivalirudina en la práctica clínica y en el contexto del tratamiento antiagregante plaquetario que se utiliza en la actualidad; incluso así, al menos tres estudios sugirieron resultados favorables con el tratamiento con bivalirudina, en combinación con prasugrel, en series pequeñas de pacientes con IAM-ST y síndromes coronarios agudos (SCA). En un análisis con información de una base de datos para 6 986 enfermos sometidos a ICP, los pacientes tratados con prasugrel y bivalirudina tuvieron índices más bajos de necesidad de transfusiones e internación menos prolongada, en comparación con los enfermos asignados a heparina con inhibidores de IIb/IIIa o sin éstos. Sin embargo, no se observaron diferencias entre los grupos en los índices de mortalidad.

El Greek Antiplatelet Registry (GRAPE) es un amplio registro de enfermos con SCA (IAM-ST o IAM-sST), sometidos a ICP y tratados con terapia antiagregante plaquetaria dual con los tres inhibidores disponibles de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor). A partir de los datos proporcionados por ese registro, los autores analizaron los patrones de utilización de la bivalirudina y la evolución de los enfermos a corto plazo (30 días), en relación con su uso.

Pacientes y métodos

El GRAPE es un registro prospectivo y de observación de la terapia actual con antiagregantes plaquetarios en 8 hospitales de Grecia. Para el presente análisis, se consideraron los enfermos con SCA de riesgo moderado a alto, sometidos a ICP entre 2012 y 2013. El diagnóstico de los SCA se basó en criterios clínicos, electrocardiográficos y bioquímicos estandarizados. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, los antecedentes clínicos, la terapia previa a la internación y durante la misma y los parámetros de laboratorio.

Los enfermos fueron controlados a los 30 días y a los 6 y 12 meses; en especial se tuvieron en cuenta los ECVM (mortalidad, IAM, revascularización coronaria de urgencia y accidente cerebrovascular [ACV]) y los índices de hemorragia, según los criterios del Bleeding Academic Research Consortium (BARC), y de necesidad de transfusiones. Los eventos adversos cardiovasculares netos (ECVN) fueron los ECVM y los episodios de hemorragia BARC tipo 3b o mayor.

Los factores predictivos del tratamiento con bivalirudina se analizaron con modelos de regresión logística, con ajuste según la edad, el sexo masculino, el índice de masa corporal (IMC), el hábito de fumar, la presencia de diabetes, hipertensión arterial e hiperlipidemias, los antecedentes de hemorragia, ICP, IAM, ACV y ataque isquémico transitorio, la inestabilidad hemodinámica al momento de la internación y el uso de agentes fibrinolíticos, inhibidores de IIb/IIIa y los nuevos inhibidores de P2Y12, entre otros factores.

Los efectos del tratamiento con bivalirudina a corto plazo se determinaron mediante el análisis de los eventos intrahospitalarios y a los 30 días, en una cohorte con puntajes de propensión (PP), en los cuales se incluyeron 21 variables de ajuste. La capacidad predictiva de los modelos con PP se determinó con el estadístico C (área bajo la curva [ABC]).

Resultados

La muestra para el presente análisis abarcó 1 708 pacientes; 718 fueron tratados con clopidogrel y 990 sujetos recibieron nuevos inhibidores de P2Y12 (prasugrel, n = 332; ticagrelor, n = 617; ambos, n = 41). El 23.4% (n = 480) de la totalidad de la cohorte recibió bivalirudina.

En los análisis de variables múltiples (estadístico C del modelo final: 0.77; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.75 a 0.80; p < 0.001), los factores asociados con el tratamiento con bivalirudina fueron la ICP primaria, el acceso por vía radial, la presencia de biomarcadores al momento del ingreso y la utilización de nuevos inhibidores de P2Y12. Asimismo, el tratamiento con bivalirudina tendió a ser más frecuente en los enfermos con antecedentes de hemorragia y con niveles más bajos de hematocrito.

En la cohorte de 1 708 enfermos, 404 recibieron bivalirudina y 1 304 no fueron tratados con este agente. Los PP de propensión difirieron significativamente entre los dos grupos (0.326 ± 0.15 y 0.209 ± 0.13, respectivamente; p < 0.001); el poder de discriminación del estadístico C fue elevado (0.72, IC 95%: 0.70 a 0.75; p < 0.001). La aplicación de PP permitió analizar 370 pares de enfermos, con características similares. En los modelos con PP, los índices de eventos hemorrágicos, de necesidad de transfusiones, de ECVM, de ECVN y de trombosis del stent fueron semejantes en los enfermos tratados con bivalirudina y en los pacientes que no recibieron bivalirudina.

Discusión

En el registro GRAPE, casi uno de cada cuatro enfermos recibió tratamiento con bivalirudina; en el presente trabajo se identificaron aquellos factores asociados con la indicación y la falta de prescripción de este agente, en los pacientes con SCA. Las comparaciones entre los grupos, luego de aplicar PP, no revelaron diferencias significativas en la evolución al mes, en términos de la incidencia de hemorragia, ECVM, trombosis del stent y ECVN.

En los estudios realizados antes de la era de los nuevos antiagregantes plaquetarios, los índices de utilización de bivalirudina fueron del 14% en los enfermos con IAM-sST y del 13% en los pacientes con IAM-ST. Si bien entre 2007 y 2011 se registró un aumento importante en la utilización de bivalirudina, la frecuencia de uso sigue siendo baja.

En diversos estudios aleatorizados se refirieron índices más bajos de ECVN en los enfermos tratados con bivalirudina, en comparación con los sujetos que recibieron heparina más inhibidores de IIb/IIIa. Sin embargo, estas diferencias no se reprodujeron en el ámbito de la práctica diaria, tal como ocurrió en el presente estudio. En éste, la monoterapia con bivalirudina fue muy infrecuente, posiblemente como consecuencia de la creencia común de que este abordaje se asociaría con índices más altos de trombosis del stent.

Según las recomendaciones, la bivalirudina debería administrarse en simultáneo con aspirina y clopidogrel, pero no con prasugrel o ticagrelor. Sin embargo, el 26.7% y el 38.3% de los enfermos registrados en el GRAPE recibieron bivalirudina más prasugrel o ticagrelor, respectivamente. En el mismo orden, los índices en el EUROMAX fueron del 29.5% y 23.6%; en este último estudio, los beneficios asociados con la terapia con bivalirudina ocurrieron independientemente del uso de inhibidores de P2Y12.

En el ámbito asistencial, el mejor perfil de seguridad de la bivalirudina, en comparación con el tratamiento con heparinas, nuevos antiagregantes plaquetarios e inhibidores de IIb/IIIa, parece más difícil de demostrarse. Seguramente los estudios a gran escala, actualmente en marcha, aporten datos importantes en este sentido.

En conclusión, según los datos del registro GRAPE de pacientes con SCA sometidos a ICP, las variables clínicas, bioquímicas y logísticas influyen en la indicación de tratamiento con bivalirudina. La evolución a los 30 días fue similar en los enfermos tratados con bivalirudina y los pacientes que no recibieron este fármaco.

 

Ref : CARDIO, TROKEN.

 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología